Der Preis der Rationierung

Neue, hochwirksame Hepatitis-C-Medikamente sind teuer, deshalb hat der Bund ihre Verschreibung limitiert. Eine Studie kommt nun zum Schluss, dass dies zu mehr Todesfällen und Ansteckungen führen könnte.

Rund 80'000 Personen sind in der Schweiz mit Hepatitis C infiziert. Foto: Phototake

Rund 80'000 Personen sind in der Schweiz mit Hepatitis C infiziert. Foto: Phototake

Felix Straumann@fstraum

Sie sind gut, aber zu teuer, die neuen Medikamente gegen die heimtückischen Hepatitis-C-Infektionen. In klinischen Studien konnten mehr als 90 Prozent der Patienten von der potenziell tödlichen Viruserkrankung geheilt werden. Doch der Preis der Therapie dämpft die Begeisterung der Ärzte. Als das Medikament Sovaldi des US-Herstellers Gilead im August 2014 in der Schweiz die Zulassung erhielt, wurde der Preis für die 12-wöchige Standardtherapie bei rund 60'000 Franken festgesetzt. In dieser Preisklasse bewegen sich auch die neuen und ähnlich wirksamen Hepatitis-C-Medikamente, die seither auf den Markt gekommen sind oder die kurz davor stehen.

In der Schweiz sind gemäss Schätzungen rund 80'000 Personen mit Hepatitis C infiziert. Wegen der grossen Zahl und der hohen Behandlungskosten hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) die Verschreibung der Medikamente mit einer sogenannten Limitatio eingeschränkt. Demnach müssen die Krankenkassen die Kosten nur bei Patienten übernehmen, deren Leber bereits deutlich vernarbt ist oder die unter Begleit­erkrankungen von Hepatitis C leiden. Bei früheren Krankheitsstadien der chronischen Infektion werden die Kosten für eine Behandlung nicht vergütet.

Länger ansteckend

Doch nun zeigt sich, dass dieses Aufschieben der Therapie zu mehr Todesfällen und häufigeren Ansteckungen führen könnte. Zu diesem Schluss kommt eine Studie der Universitäten Bern und Zürich, die unlängst an einem grossen Infektiologenkongress in den USA vorgestellt wurde. «Unsere Resultate legen nahe, dass eine frühere Behandlung aus medizinischer Sicht besser ist», sagt Mitautor Andri Rauch, Leitender Arzt der Infektiologie am Inselspital Bern.

Die Forscher simulierten in ihrer Studie den Krankheitsverlauf bei Patienten, die gleichzeitig mit Hepatitis-C- und HI-Viren angesteckt waren. Dafür verwendeten sie ein mathematisches Modell, welches sie unter anderem mit Daten aus der langjährigen Schweizerischen HIV-Kohortenstudie fütterten. Die Annahmen zum Infektionsverlauf basierten auf einer eingehenden Recherche der Fachliteratur. Das Resultat der vom Schweizerischen Nationalfonds finanzierten Studie: Je weiter die Behandlung von Hepatitis C hinausgeschoben wird, desto höher steigt das Risiko für Leberversagen, Leberkrebs und Tod aufgrund von Leberschäden. Gemäss dem Modell könnte die Sterberate von 10 Prozent auf 5 Prozent reduziert werden, wenn bereits bei moderaten Lebervernarbungen behandelt werden dürfte.

Weniger strikte Vorgaben durch das BAG wären zudem gut für die Prävention: Gemäss der Studie würde dies dazu führen, dass Patienten im Durchschnitt nur noch 5 statt 15 Jahre ansteckend wären. «Die Zahl der Neuansteckungen könnte damit reduziert werden», sagt Rauch. Dies sei ein wichtiger Aspekt, insbesondere vor dem Hintergrund, dass Fachleute seit einigen Jahren eine deutliche Zunahme neuer Hepatitis-C-Infektionen bei homosexuellen Männern beobachten würden.

BAG reagiert zurückhaltend

Die Modellberechnungen lassen sich zwar nicht uneingeschränkt in die Realität übertragen. Doch für Rauch ist klar: «Auch wenn wir den exakten Vorteil nicht verlässlich beziffern können, ist klar, dass eine frühzeitige Behandlung einen deutlichen Nutzen hat.» Das Gleiche gilt für Hepatitis-C-Patienten, die nicht mit HIV infiziert sind. Eine weitere Schweizer Studie, die noch nicht veröffentlicht wurde, bestätigt dies: «Wir kommen zu ähnlichen Resultaten», sagt Beat Müllhaupt, Leberspezialist vom Unispital Zürich, der daran beteiligt ist.

Beim BAG stösst die neue Studie auf Zurückhaltung. Solche Modellberechnungen könnten zwar Anhaltspunkte liefern. «Die Entscheide des BAG basieren jedoch in der Regel auf klinischen Studien», schreibt das Amt. Noch nicht publizierte Daten von mathematischen Modellen seien dafür zu wenig aussagekräftig. Das BAG geht davon aus, dass Hepatitis-C-Patienten nicht weniger lange leben, wenn sie erst in einem fortgeschrittenen Stadium behandelt werden. Dabei stützt sich das Amt auf eine unlängst erschienene Veröffentlichung im Fachblatt «Journal of the American Medical Association» (Jama) von Forschern um Adriaan van der Meer.

Allerdings hat die Beobachtungsstudie ebenfalls wichtige Einschränkungen: So waren Risikofaktoren wie Alkoholismus oder Drogenkonsum bei den in der Studie eingeschlossenen Patienten unterdurchschnittlich vertreten, was die Resultate beeinflusst haben dürfte. Zudem betrug der Beobachtungszeitraum nur 6 bis 11 Jahre. Die neue Schweizer Studie modellierte hingegen über die gesamte Lebensspanne. «Die beiden Studien sind nicht direkt vergleichbar», sagt Andri Rauch vom Inselspital. «Beide sollten jedoch in einer entsprechenden Bewertung einfliessen.»

Preissenkungen im Ausland

Das BAG führt derzeit weitere Abklärungen mit medizinischen Experten zur Limitation durch. Die Diskussionen dürften dabei massgeblich davon geprägt sein, inwieweit beim Hersteller Gilead grössere Preissenkungen erreicht werden können. «Wenn die Medikamente nicht so teuer wären, könnten wir schon längst viel grosszügiger behandeln», sagt Philip Bruggmann, Chefarzt der Arud-Zentren für Suchtmedizin. «Für mich ist es klar, dass eine Lockerung der Einschränkungen mit einer Preissenkung einhergehen muss.» In Ländern wie Frankreich, Spanien oder den USA konnten bereits deutliche Anpassungen erreicht werden. Das könnte offenbar auch in der Schweiz gelingen, denn das BAG hält fest: «Eine Limitationsänderung mit einer Mengenausweitung führt in der Regel nach Überprüfung der Wirtschaftlichkeit zu einer Preissenkung.» Bruggmann befürchtet allerdings, dass die Schweiz zu den Letzten gehören wird, welche ein Preisanpassung der Hepatitis-C-Medikamente durchsetzen wird.

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