Der letzte Irrtum

Jeder Fünfte in der Schweiz hat eine Patientenverfügung. Diese stellt die Ärzte häufiger vor Probleme, als dass sie ein selbstbestimmtes Sterben ermöglicht.

Endgültige Bestimmung: Was davor noch alles geschieht, lässt sich auch mit einer Patientenverfügung nicht so einfach bestimmen. Foto: Dieter Seeger

Endgültige Bestimmung: Was davor noch alles geschieht, lässt sich auch mit einer Patientenverfügung nicht so einfach bestimmen. Foto: Dieter Seeger

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Mit dem 2013 eingeführten Erwachsenenschutzrecht haben Patientenverfügungen stark an Bedeutung gewonnen. Das Gesetz geht vom autonomen Patienten aus, der seine Behandlung bis zuletzt bestimmt und für den Fall der Urteilsunfähigkeit mit einer Patientenverfügung vorsorgt. Doch in der Realität kommen solche Verfügungen kaum zur Anwendung. «Meistens sind die Patientenverfügungen für uns nutzlos», sagt Tobias Merz, leitender Arzt für Intensivmedizin am Berner Inselspital.

Die Menschen hier hängen an den Schläuchen. Infusionen, Katheter, Beatmungs- und Dialysegeräte halten sie am Leben. Modernste Technik überwacht die Körperfunktionen. Tobias Merz führt durch einen hellen, breiten Gang in sein karges Büro. Der Mediziner wirkt jugendlich für seine 49 Jahre. Er strahlt Ruhe aus an dem Ort, wo es um Leben und Tod geht. Zu seiner Linken öffnet sich ein Raum. Der Blick schweift über Patienten, die während 24 Stunden überwacht und betreut werden. Die Intensivstation ist kein Ort zum Leben, sondern eine Durchgangsstation, um das Überleben zu sichern, den Zustand nach einer Operation zu stabilisieren.

Patientenwunsch: «keine Schläuche»

Doch in der Intensivstation verdichtet sich die gesellschaftliche Vorstellung der Lebenserhaltung um jeden Preis: Nicht mehr ich bestimme über mich, sondern die moderne Medizin und ihre Hightechgeräte. Weil die Menschen so nicht enden wollen, füllen sie Patientenverfügungen aus. Rund ein Fünftel der Schweizer Bevölkerung hat eine gemacht. Es gibt Dutzende von Vorlagen im Internet – Kurzvarianten und ausführliche über mehrere A4-Seiten.

Nur ist die Idealvorstellung vom selbstbestimmten Sterben in den meisten Fällen eine Illusion. Nicht weil die Ärzte sich über den Letzten Willen der Patienten hinwegsetzen, sondern weil sich das Ableben nicht auf einem Formular Jahrzehnte im Voraus regeln lässt. Patientenverfügungen kommen kaum zur Anwendung, wenn es so weit ist. Der Intensivmediziner erinnert sich an wenige Situationen, in denen eine Patientenverfügung ihm half, therapeutische Entscheide zu treffen. «Meistens sind die Patientenverfügungen für uns nutzlos», sagt Tobias Merz. Eher stellten sie die Mediziner vor Probleme. Die Patientenwünsche sind für die Ärzte eigentlich ­juristisch bindend.

Doch welche Fragen sie aufwerfen, wenn jemand etwa eine Reanimation ausschliesst, beschreibt Merz am Beispiel von Herzinfarktpatienten. Diese leiden oft nach dem Infarkt während einer gewissen Zeit an Herzrhythmusstörungen, die zum Herzstillstand führen können. In der Regel reicht ein kurzer Stromstoss mit dem Defibrillator, um das Herz innert Sekunden wieder zum Schlagen zu bringen. «Sollen wir einen solchen Patienten nicht reanimieren, obwohl er mit hoher Wahrscheinlichkeit keine bleibenden Schäden davonträgt und wieder ein normales Leben führen kann?», fragt Merz. «Wir müssen dann interpretieren, was im Sinne des Patienten ist, den impliziten Willen des Patienten über den expliziten Willen stellen.»

Umfrage (2017): Patientenverfügung und Vorsorgeauftrag Grafik vergrössern

Regina Aebi-Müller, Mitautorin der Nationalfondsstudie «Selbstbestimmung am Lebensende», beschäftigt sich als Juristin und Dozentin der Universität Luzern mit Patientenverfügungen. Wenn sie Studierende im Hörsaal frage, ob sie nach einem schweren Unfall als Tetraplegiker weiterleben wollten, antworte die Hälfte mit Nein. Doch ein direkt Betroffener gewinne dem Leben möglicherweise noch etwas ab. «Für Gesunde ist es schwierig zu beurteilen, ob sie mit reduzierten Möglichkeiten nicht doch weiterleben wollen.» Für Gesunde machten deshalb Patientenverfügungen wenig Sinn. Sie selber habe – wie auch die meisten Ärzte – keine und empfehle stattdessen, eigene Wert- und Lebensvorstellungen mit den nächsten Angehörigen oder dem Hausarzt zu besprechen. Auf diese Informationen müssten sich Ärztinnen und Ärzte bei Urteilsunfähigkeit eines Patienten abstützen können.

In Notfällen bleibt ohnehin keine Zeit, um nach einer Patientenverfügung zu suchen. Regina Aebi berichtet von einer Frau, die auf eine Beatmung angewiesen war. Diese wurde durch die Ärzte durchgeführt, die Frau überlebte ohne bleibende Schäden. Und war unendlich froh, wussten die Lebensretter nichts von der Patientenverfügung, in der sie eine solche intensivmedizinische Massnahme ausdrücklich ausgeschlossen hatte. Eine andere, an einem terminalen Krebs erkrankte Frau hatte ihr Bewusstsein im Spital verloren. In der Patientenverfügung wünschte sie «keine Schläuche». Das Pflegepersonal geriet in einen schweren Gewissenskonflikt, als sich die Blase der Frau nicht mehr entleeren konnte. Ein Katheter hätte Abhilfe geschaffen, doch was sind «Schläuche»? Schliesslich entschied der diensthabende Arzt, den Katheter zu setzen.

Doch auch wenn der Wunsch für Pflegepersonal oder Ärzteschaft unmissverständlich ist, geraten diese in schwere Konflikte. Aebi erfuhr von einer betagten Frau im Pflegeheim. Diese litt an einer quälenden, unheilbaren Hautkrankheit. Eines Nachts verlor sie das Bewusstsein, das Pflegepersonal rief die Ambulanz, die Frau wurde ins Spital gebracht, obwohl sie dies explizit ausgeschlossen hatte. Der Arzt stellte eine akute Störung des Salzhaushalts fest und verabreichte Salzlösung. «Er konnte es mit der medizinischen Ethik nicht vereinbaren, jemanden mit einer so leicht therapierbaren Erkrankung sterben zu lassen», sagt Aebi. Die Patientin machte dem Lebensretter schwere Vorwürfe, die Angehörigen drohten ihm mit einer Anzeige.

«Sinnvoller wäre es, wenn die Menschen die erwünschte Lebensqualität definierten.»Tobias Merz, leitender Arzt für Intensivmedizin, Berner Inselspital.

Intensivmediziner Merz hat das Bedürfnis, das gängige Bild zu widerlegen, die Ärzte wollten selbst bei aussichtslosen Fällen ihre Kunst beweisen. «Der Anlass für eine Patientenverfügung ist häufig die irrige Meinung, dass wir so lange wie immer möglich das Leben verlängern. Doch unser Ziel ist ein Überleben mit einer vernünftigen Lebensqualität. Wir reanimieren niemanden, nur um ihn in einem unheilbaren Zustand so lange wie möglich am Leben zu erhalten.» Medienberichte über Patienten, die jahrelang im Wachkoma lebten, würden das Bild in der Gesellschaft prägen. Dabei gebe es in der Schweiz keine Abteilung, um tiefkomatöse Menschen mit schwersten Hirnschädigungen jahrelang zu beatmen. «Weil das nicht sinnvoll ist.» Beispiele, in denen solche Patienten plötzlich erwachten, seien in der medizinischen Literatur kaum beschrieben. Vielmehr würden solche Patienten nur in Ländern am Leben erhalten, wo kulturelle Vorstellungen verbreitet seien, wonach Menschen nicht sterben dürften, solange Leben noch möglich sei.

Im Palliativzentrum des Inselspitals werden die Wünsche am Lebensende im Gespräch mit dem Patienten ermittelt. Menschen, die hierherkommen, haben häufig Krebs im fortgeschrittenen Stadium oder leiden an anderen unheilbaren Krankheiten. Die meisten sind noch bei Bewusstsein, im juristischen Sinn «urteilsfähig». Bei Menschen, deren Lebensende absehbar ist, sei es sinnvoll, über die medizinischen Massnahmen in der letzten Lebensphase zu reden, sagt die Pflegeexpertin und Co-Leiterin des Zentrums, Monica Fliedner. Meistens werde ihnen dann bewusst, «dass es dem Ende entgegengeht».

Vieles lässt sich kaum im Voraus regeln

Fliedner nennt es eine «strukturierte Vorausplanung». Es sind manchmal Entscheidungen, über die sich ein Gesunder kaum Vorstellungen machen kann. So gibt es Tumore, die im Endstadium zu schweren Blutungen führen. Der Patient kann sich dann entscheiden, ob er bei einem solchen Vorfall verbluten will oder ob die Blutung gestillt werden soll. Auch die Frage der Schmerzbehandlung stellt sich immer wieder. Manche wollten trotz sehr starker Schmerzen bei Bewusstsein bleiben. Andere geben der Schmerzlinderung den Vorrang, auch wenn durch sie das Bewusstsein beeinträchtigt wird.

Patientenverfügungen untersagen häufig medizinische Behandlungsmassnahmen. «Sinnvoller wäre es, wenn die Menschen die erwünschte Lebensqualität definierten», sagt Tobias Merz. Wenn jemand festhält, dass er nicht ins Pflegeheim will, bei dem verzichten die Ärzte auf lebenserhaltende Massnahmen, wenn die Schädigung nach einem Hirnschlag so gross ist, dass ein selbstständiges Leben ausgeschlossen ist. Doch auch dieser Fall lässt sich kaum 30 Jahre im Voraus regeln. Wer mit 75 einen Schlaganfall erleidet und keine Angehörigen mehr hat, will sich möglicherweise ein Lebensende ersparen, bei dem er wegen einer halbseitigen Lähmung für jede Verrichtung Hilfe benötigt. Für eine 45-jährige Frau mit Familie fällt die Entscheidung vielleicht anders aus. (Tages-Anzeiger)

Erstellt: 26.02.2018, 22:40 Uhr

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