Schwarze Liste: Krankenkasse will Geburt nicht zahlen

Eine Entbindung ist ein Notfall: Eine Mutter, die ausstehende Rechnungen hatte, bekommt vor Gericht recht.

Die Assura weigerte sich, die Entbindung zu zahlen.

Die Assura weigerte sich, die Entbindung zu zahlen. Bild: Ennio Leanza/Keystone

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Das Kind kam Mitte Juni 2016 im Kantonsspital St. Gallen zur Welt. Die Mutter verbrachte nur gerade eine Nacht im Spital. Insgesamt kosteten die Entbindung plus die Behandlung des Neugeborenen 2292 Franken und 50 Rappen – das Spital stellte den Betrag der Assura in Rechnung, der Krankenkasse der Mutter.

Die Assura weigerte sich indes, die Kosten zu vergüten, weil die Mutter auf der schwarzen Liste der säumigen Prämienzahler im Kanton St. Gallen stand – sie wurde bereits betrieben. In solchen Fällen müssen Kassen nur noch Notfälle vergüten. Eine allgemeingültige Definition, was ein Notfall ist und was nicht, gibt es allerdings nicht. Die neun Kantone, die solch eine schwarze Liste führen, verfolgen zum Teil unterschiedliche Regimes. Im konkreten Fall stellte sich die Assura auf den Standpunkt, eine Geburt sei planbar und daher kein Notfall.

Ähnlich klingt die Begründung der Krankenkasse ÖKK: Vergangene Woche hatte die SonntagsZei­tung aufgedeckt, dass Ende 2017 in Chur ein Aidspatient verstorben war, der wegen Prämienausständen ebenfalls auf der schwarzen Liste seines Kantons stand. Zweimal ersuchte er die ÖKK um eine Vergütung der HIV-Medikamente. In beiden Fällen, selbst als Aids bereits ausgebrochen war, lehnte die Kasse die Zahlung ab. Begründung: kein Notfall. Ein solcher sei nur bei einem «akuten, lebensbedrohlichen Zustand» gegeben, sagte ein Sprecher der Kasse.

Auch ein «dringender Fall» ist bereits ein Notfall

Mit dieser engen Definition, die sich an den medizinischen Notfall-Begriff anlehnt, könnte nun in der Schweiz bald Schluss sein. Das Kantonsspital St. Gallen wollte nämlich nicht auf den Kosten für die Entbindung der Mutter sitzen bleiben und verklagte die Assura. Mit Erfolg, wie ein Urteil des Versicherungsgerichts St. Gallen jetzt zeigt. Das Urteil wurde diese Woche aufgeschaltet, Gerichtspräsident Joachim Huber wies explizit darauf hin. Er sagt: «Es ist unseres Wissens bislang der einzige Gerichtsentscheid zu Notfallbehandlungen im Zusammenhang mit schwarzen Listen.»

Das Gericht fasst die Definition einer Notfallbehandlung wesentlich weiter als die Kranken­kassen ÖKK und Assura. Die Richter schreiben, eine Notfallbehandlung liege bereits vor, wenn «Medizinalpersonen eine Beistandspflicht zukommt». Demnach sei ein Notfall nicht erst dann gegeben, wenn sich ein Patient in Lebensgefahr befinde. Es reiche aus, wenn es sich um einen «dringenden Fall» handle. «Dringend ist ein Fall auch dann, wenn zwar ­keine Lebens­gefahr besteht, die betroffene Person aber umgehend Hilfe braucht, weil ihre Gesundheit ansonsten ernsthaft beeinträchtigt werden könnte.»

Es liegt auf der Hand, dass es gemäss dieser Definition nicht mehr möglich ist, Patienten, die auf einer schwarzen Liste aufgeführt sind, die Bezahlung von HIV-Medikamenten zu verweigern. Auch können sich die Kassen nicht mehr davor drücken, die Kosten für eine Entbindung zu vergüten. Selbst bei Symptomen wie hohem Fieber müssten die Kassen die Behandlung zahlen. Relevant ist laut dem Gericht, wie die Ärzte eine ­Situation einschätzen.

Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Offen ist, ob es die Assura ans Bundesgericht weiterzieht. «Wir müssen es zuerst analysieren», sagt eine Sprecherin.

Folgen schwarzer Listen allenfalls verfassungswidrig

So oder so wird das Urteil Signalwirkung haben – davon ist die Präsidentin der Schweizerischen Stiftung Patientenschutz, Susanne Hochuli, überzeugt. «Es wird einen Einfluss haben in den übrigen Kantonen, die eine schwarze Liste führen», sagt die frühere Aargauer Gesundheitsdirektorin. Die Gesetzgeber würden «künftig den Notfallbegriff in den gesetzlichen Bestimmungen umfassender definieren und die Beistandspflicht der Medizinalpersonen aufnehmen».

Das Versicherungsgericht äussert sich auch zum Umgang der Kantone mit den schwarzen Listen. Heute haben diese zum Teil unterschiedliche Definitionen eines Notfalls – was bedeutet, dass nicht alle Patienten überall gleich behandelt werden. Laut den Richtern kann das als Verstoss gegen das Gleichbehandlungsgebot in der Bundesverfassung gewertet werden. Der Begriff der Notfallbehandlung müsse «einheitlich, bundesweit» ausgelegt werden.

Dafür zuständig fühlt sich aber offenbar niemand. Gesundheitsminister Alain Berset (SP) will sich nicht zum neuen Urteil äussern. Anfang Woche hatte er die Praxis mit den schwarzen Listen noch kritisiert. Auch Thomas Heiniger, Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK), kommentiert das Urteil nicht. Stattdessen verweist er auf die «einzelnen Kantone». Einen Entscheid «seitens der GDK gibt es nicht», sagt der Zürcher Gesundheitsdirektor.

Dabei ist nicht einmal die Assura glücklich mit den schwarzen Listen. «Wir bevorzugen die Systeme in den übrigen Kantonen», sagt eine Sprecherin. Dort existiert kein Leistungsaufschub. Die Kassen müssen auch säumigen Prämienzahlern alle Leistungen vergüten. Weshalb die Assura die Rechnung für die Geburt dann nicht bezahlt hat, bleibt offen. (SonntagsZeitung)

Erstellt: 06.05.2018, 08:04 Uhr

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