Streitgespräch

Wie wichtig ist die freie Arztwahl?

Für Marc Müller, Präsident der Hausärzte, führen Ärztenetze zu besserer Qualität und tieferen Kosten. Urban Laffer, Chef der Schweizer Chirurgen, sieht darin «Planwirtschaft» zulasten der Patienten. Ein Streitgespräch.

Beurteilen die Managed-Care-Vorlage höchst unterschiedlich: Die beiden Ärzte Urban Laffer (links) und Marc Müller.

Beurteilen die Managed-Care-Vorlage höchst unterschiedlich: Die beiden Ärzte Urban Laffer (links) und Marc Müller. Bild: Valerie Chetelat

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Die Hausärzte sind für die gesetzliche Förderung von Ärztenetzen, die Chirurgen hingegen sagen Nein zur Managed-Care-Vorlage. Warum?
Urban Laffer: Der Verband der chirurgisch und invasiv tätigen Ärzte denkt liberal und freiheitlich. Wir wollen keine Planwirtschaft. Wir sind nicht gegen Managed Care, sondern gegen den gesetzlichen Zwang zu Managed Care.

Marc Müller: Es ist kein Zwang. Die Versicherten können sich weiterhin zwischen freier Arztwahl und Modellen mit eingeschränkter Wahlfreiheit entscheiden. Die Aussage, man sei nicht gegen Managed Care, sondern nur gegen den Zwang, macht mich stutzig. Denn die Gesetzesvorlage verbessert die Rahmenbedingungen von Managed Care erheblich.

Herr Laffer, warum ist die freie Arztwahl überhaupt so wichtig?
Laffer: Das ist eine Freiheit des Patienten. Managed Care nimmt der Bevölkerung das Recht weg, selbst über den Besuch eines bestimmten Arztes entscheiden zu können. Überdies gibt es bereits genügend Ärztenetzwerke, die so arbeiten, wie es das neue Gesetz vorschreiben will.

Müller: Schon heute existiert nicht in allen Bereichen die freie Arztwahl. Wenn ein Patient ins Spital eingeliefert wird, muss er mit dem Arzt vorliebnehmen, der gerade Dienst hat. In vielen Regionen können die Patienten auch im ambulanten Bereich nicht frei wählen, weil manche Hausärzte überlastet sind und keine neuen Patienten mehr aufnehmen. Im Übrigen sucht schon heute ein grosser Teil der Versicherten immer zuerst den Hausarzt auf.

Laffer: Wenn Hausärzte heute schon überlastet sind, werden sie es unter dem Regime des Managed-Care-Zwangs erst recht sein. Im Spitalbereich gibt es tatsächlich eine eingeschränkte freie Arztwahl. Aber seit 2012 haben die Patienten die freie Spitalwahl. Künftig bezahlen Patienten, die die freie Arztwahl behalten wollen, 500 Franken mehr pro Jahr als die mit Managed-Care-Versicherung. Wenn wir bedenken, wie viele Versicherte heute Unterstützung über die Prämienverbilligung benötigen, sind 500 Franken sehr viel Geld.

Müller: 1,3 Millionen Menschen sind schon heute in einem Modell mit eingeschränkter Arztwahl – gerade auch solche, die es finanziell nötig haben. Der Prämienrabatt, den sie erhalten, beträgt weit mehr als 500 Franken. Künftig wird es maximal 300 Franken im Jahr mehr Selbstbehalt kosten, wenn man die absolute Freiheit behalten will. Gleichzeitig bekommen Managed-Care-Versicherte die Möglichkeit, mehr zu sparen, weil für sie der maximale Selbstbehalt gegenüber heute um 200 Franken sinkt.

Laffer: Die finanzielle Ungleichbehandlung ist doch gar nicht nötig. Der Ärztemangel und die Zunahme an Teilzeit arbeitenden Ärztinnen werden ohnehin zu mehr Netzwerken führen.

Müller: Heute können die Krankenkassen für alternative Versicherungsmodelle die Ärzte nach rein ökonomischen Gesichtspunkten auswählen. So besteht die Gefahr, dass Netze zu Sparmodellen verkommen. Das neue Gesetz schreibt aber vor, dass Kassen für solche Modelle mit Ärzten einen Vertrag aushandeln müssen. Weil die Kassen neu gezwungen sind, solche Netze anzubieten, verbessert sich die Verhandlungsposition der Ärzte.

Laffer: Viele Netzwerke haben heute schon Verträge mit Kassen. Wie sollen sie denn sonst die Budgetmitverantwortung bestimmen? Wenn es nur noch Netzwerke gibt, werden die Kassen viel mehr Macht erhalten und strenge Budgets durchsetzen können.

Haben die Spezialärzte nicht einfach Angst, dass sie weniger verdienen, wenn die Patienten nicht mehr direkt zu ihnen kommen dürfen?
Laffer: Die Hausärzte werfen uns vor, uns gehe es nur ums Einkommen. Dabei geht es bei Managed Care nur darum, das Einkommen der Hausärzte zu verbessern. Doch die Patienten sollen weiterhin selbst entscheiden können, wann sie zum Spezialisten gehen wollen. Auch Spezialisten können zwischen Bagatellen und schwerwiegenden Erkrankungen unterscheiden. Man wirft uns zu Unrecht vor, wir machten nur teure Medizin.

Müller: Um ihr Einkommen fürchten müssen nur schlechte Spezialisten. Die guten Spezialisten werden mit dem neuen System eher noch mehr zu tun haben. Das Problem der ungenügenden Entlöhnung der Hausärzte wird mit der Reform leider nicht gelöst. Aber Managed Care wertet immerhin die Steuerungsfunktion der Hausärzte auf.

Sind die Hausärzte wirklich in der Lage, eine solche Schlüsselrolle zu übernehmen?
Müller: Die Hausärzte können das. Drei Viertel von ihnen sind bereits in einem solchen System tätig. Ich habe bis heute keine grösseren Klagen gehört, dass etwas falsch laufe. Wir verstehen uns nicht als Ersatz für die Spezialisten, sondern als Koordinatoren auf dem Behandlungspfad des Patienten, als dessen Ratgeber. Wir wollen die Behandlungsqualität verbessern. Ärzte im Netzwerk müssen besser arbeiten, weil es dort eine Qualitätskontrolle gibt.

Laffer: Ich als einfacher Chirurg, der ein eingeschränktes Fach im Griff hat, kann mir nicht vorstellen, dass ich die Gesamtheit der Medizin überblicke und beherrsche. Ich finde es ja gut, wenn die Hausärzte sich das zutrauen. Aber Managed Care bedingt, dass der Hausarzt das Metier aller Spezialisten, Spitäler, der Rehabilitation und Spitex überblickt. Das scheint mir ein Ding der Unmöglichkeit, weil die Hausärzte dafür nicht ausgebildet sind. Zudem spart man so kein Geld, im Gegenteil: Wenn Herr Müller verlangt, dass der Patient mit Ohrenschmerzen zuerst zu ihm kommt und erst danach zum Spezialisten, wird das Gesundheitswesen teurer, weil es zwei Konsultationen gibt, statt nur eine.

Dann sind unnötige Doppeluntersuchungen nur ein Mythos?
Müller: Neun von zehn Patienten, die mit Kopfschmerzen zum Hausarzt gehen, haben eine banale Erkrankung und können vom Hausarzt behandelt werden. Nur einer muss zum Neurochirurgen und wird mit einem MRI untersucht. Beim Neurochirurgen wird aber bei neun von zehn Patienten ein MRI des Kopfs angefertigt. Gleiches gilt für das Beispiel der Ohrenschmerzen. Neun von zehn Patienten kann ich als Hausarzt selber behandeln, so lassen sich die höheren Kosten des Spezialisten sparen. Die Spezialisten haben dann mehr Zeit, sich um die wirklich schwierigen Fälle zu kümmern.

Laffer: Das läuft doch heute schon so. Die meisten Spezialisten nehmen nur Patienten, die ihnen vom Hausarzt zugewiesen werden. Ich jedenfalls behandle keine Patienten, die direkt zu mir kommen. Ich sehe aber immer wieder Patienten mit einer Überabklärung für das Problem, das es zu behandeln gibt. Sie hatten ein MRI, ohne dass es nötig gewesen wäre. Wir machen Fehler – aber ihr Hausärzte auch. Das wird mit den Netzwerken nicht besser.

Müller: Doppelspurigkeiten wie zwei MRI wird es sicher weniger geben. Wenn ein Hausarzt die Gesamtheit der gesundheitlichen Probleme eines Patienten überblickt, wird der Behandlungsweg gradliniger. Der Patient kommt nicht zu spät zum Spezialisten, sondern gleich zum richtigen.

Müssen die Hausärzte wegen der neuen Budgetmitverantwortung nicht damit rechnen, dass die Kassen ökonomischen Druck zur Rationierung von Leistungen ausüben?
Müller: Die Befürchtung ist unbegründet. Wir werden mit keiner Kasse einen Vertrag abschliessen, die uns wirtschaftlich unter Druck setzt. Bei der Budgetmitverantwortung geht es um symbolische Beträge.

Laffer: Ich bin erstaunt über diese Zuversicht. Das Ziel der Vorlage ist es, dass nach drei Jahren 60 Prozent der Versicherten in einem Netzwerk sind. Das verleiht den Kassen eine Macht, die von den Hausärzten unterschätzt wird. Über kurz oder lang werden die Kassen den Netzen ein Globalbudget aufzwingen, das zu einer Rationierung der Leistungen führt.

Müller: Solange wir noch verschiedene Krankenkassen haben, werden diese mit allen Netzwerken Verträge abschliessen müssen. Sonst laufen ihnen die Versicherten davon. Letztlich sind Netzwerke wie auch Kassen daran interessiert, dass die Patienten rasch gesund werden, weil es sonst teuer wird.

Laffer: Wohin sollen denn die Versicherten davonlaufen, wenn es nur noch Netzwerke gibt?

Herr Laffer, Sie lehnen die vorliegende Reform ab – doch was wollen Sie gegen die steigenden Gesundheitskosten unternehmen?
Laffer: Managed Care wird die Kosten nicht bremsen. Was Managed Care wirklich taugt, wissen wir erst, wenn die Verbesserung des Risikoausgleichs eingeführt ist. Es sind nicht die Ärzte und Spezialisten, die die Steigerung verursachen, sondern in erster Linie die Medikamente, die Spitäler, neue Techniken. Mit Managed Care werden die Prämien sogar noch ansteigen. Denn Versicherte in Netzen zahlen 200 Franken weniger Selbstbehalt, also müssen die Prämien erhöht werden.

Müller: Natürlich werden die Gesundheitskosten auch mit Managed Care weiter steigen – die Leute werden immer älter, viele leiden an Mehrfacherkrankungen, und auch der technische Fortschritt kostet. Doch Untersuchungen zeigen, dass in Ärztenetzen die Kosten 10 bis 15 Prozent tiefer sind. Dank Managed Care lässt sich das Kostenwachstum dämpfen – bei gleichbleibender oder sogar besserer Qualität.

Noch einmal: Wie wollen Sie, Herr Laffer, die Kosten in den Griff bekommen?
Laffer: Wir haben in der Schweiz ein sehr gutes Gesundheitswesen, das auch teuer ist. Einen wichtigen Effekt zur Verbesserung der Qualität und Eindämmung der Preise wird der Wettbewerb entfalten. Mit den Fallpauschalen in den Spitälern, die wir explizit begrüssen, haben wir die Grundlage dazu geschaffen. Auf diesem Weg sollten wir weitergehen. (Tages-Anzeiger)

Erstellt: 29.05.2012, 16:05 Uhr

Worum es genau geht

Mit finanziellen Anreizen wollen Bundesrat und Parlament die Versicherten dazu bewegen, auf die volle freie Arztwahl zu verzichten. Wer sich einem Ärztenetz anvertraut, zahlt bei einem Selbstbehalt von unverändert 10 Prozent neu maximal 500 Franken pro Jahr – also 200 Franken weniger als bisher.

Der Patient wählt einen im Netz tätigen Grundversorger aus und wendet sich immer zuerst an ihn. Der Arzt zieht bei Bedarf Spezialisten bei und koordiniert die Behandlung – um etwa Doppelbehandlungen zu vermeiden oder sicherzustellen, dass keine Medikamente verschrieben werden, die nicht kombinierbar sind.

Frei wählen können Versicherte solcher Modelle den Frauen- und Augenarzt. In Notfällen dürfen sie sich ebenfalls ausserhalb des Netzwerks behandeln lassen. Für Versicherte, die weiterhin die volle freie Arztwahl beanspruchen wollen, steigt der Selbstbehalt auf 15 Prozent; maximal bezahlen sie neu 1000 Franken pro Jahr, 300 Franken mehr als heute.

Ob überall Ärztenetze entstehen werden, ist offen. Wo es nach der dreijährigen Übergangszeit keine Angebote gibt, kann der Bundesrat verfügen, dass für die Versicherten die freie Arztwahl weiterhin ohne Aufpreis zu haben ist. (paf)

Die Kontrahenten

Marc Müller ist Präsident des Verbands der Schweizer Haus- und Kinderärztinnen. Diese haben sich an einer Delegiertenversammlung deutlich für die Managed-Care-Vorlage ausgesprochen. Müller ist Hausarzt in Grindelwald und führt dort eine kleine Ärztegemeinschaft.

Urban Laffer ist Präsident des Verbands der chirurgisch und invasiv tätigen Ärztinnen und Ärzte der Schweiz. Er hat innerhalb der nationalen Ärztevereinigung FMH auf das Referendum gegen die Reform hingewirkt; eine Urabstimmung unter den FMH-Mitgliedern ergab darauf breiten Widerstand gegen die Managed-Care-Vorlage. Laffer ist Chefchirurg am Spitalzentrum Biel und seit 2012 auch dessen medizinischer Leiter. (paf)

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