«Wir brauchen eine Medizin, 
die den Menschen zuhört»

Die Ängste am Lebensende können gelindert werden, sagt der Arzt und Autor Gian Domenico Borasio.

«Sterbende Menschen können einen das Leben lehren», sagt Domenico Borasio.

«Sterbende Menschen können einen das Leben lehren», sagt Domenico Borasio.

(Bild: zvg/Christoph Mukherjee)

Bernhard Ott@Ott_Bernhard

Herr Borasio, Sie beschäftigen sich seit Jahrzehnten mit dem Sterben. Wie hat sich Ihre Beziehung 
dazu verändert? Es ist nicht so, dass ich keine Angst mehr vor dem Sterben habe. Wer sich ernsthaft mit seiner Endlichkeit auseinandersetzt, wird unweigerlich mit der eigenen Angst konfrontiert. Es gibt zwei Arten von Ängsten: die Angst vor dem Tod und die Angst vor dem Sterben. Die Angst vor der Auslöschung des eigenen Ichs durch den Tod kann einen Horror vacui auslösen, eine panikartige Angst vor der Leere, die laut einigen Wissenschaftlern der Ursprung aller Religionen ist. Die Angst vor dem Sterben betrifft vor allem die Befürchtung, in der letzten Lebensphase schrecklich leiden zu müssen. Die ist heute dank der Palliativmedizin Gott sei Dank nicht mehr begründet.

Wie hat sich Ihre persönliche ­Einstellung zum Sterben verändert? Ich hatte nie eine grosse Angst vor dem Tod, weil ich überzeugt war und bin, dass es etwas gibt, das danach kommt. In diesem Sinn bin ich ein gläubiger Mensch. Ich bin als Katholik aufgewachsen, habe mich mit dem Buddhismus beschäftigt und praktiziere Zen-Meditation. Vom Danach habe ich keine feste Vorstellung. Ich denke aber, dass es auf jeden Fall etwas mit der Art und Weise zu tun hat, wie wir unser Leben geführt haben.

Sie haben Palliativmediziner 
einmal als «Hebammen für das Sterben» bezeichnet. Das impliziert einen Übergang. Ja. Das Bild gilt aber auch für Menschen, die nicht an ein Danach glauben. Es geht dabei mehr um die Parallelen zwischen Geburt und Tod.

Von der Geburt merkt man aber kaum etwas, vom Sterben hingegen schon. Daher wohl die Angst. Von der Geburt merkt man sehr wohl etwas. Es gibt ja einiges an Daten über die langfristigen Folgen perinataler Traumata. Der Begriff «Hebamme für das Sterben» ist auch ein Versuch, das Sterben wieder ins Leben zurückzuholen. Sterben ist ein physiologischer Prozess wie die Geburt. Und genauso wie bei der Geburt läuft dieser Prozess in den meisten Fällen am besten, wenn so wenig wie möglich eingegriffen wird. Es gibt aber natürlich beim Sterben wie bei der Geburt Fälle, die ärztlich begleitet werden müssen.

Der Begriff «Hebamme» ist aber positiv konnotiert, weil das Leben danach erst richtig aufblüht. Das ist für viele ja auch beim Sterben so: Alle grossen spirituellen Traditionen gehen davon aus, dass die Zeit auf Erden nur eine Passage ist. Die Vorstellung des Sterbens als Übergang hat für viele Menschen etwas Beruhigendes und Versöhnliches, auch für jene, die sich nicht als strenggläubig verstehen. In den letzten Jahrzehnten konnte man durch die grossen Erfolge der Medizin fast den Eindruck erhalten, wir würden unsterblich. Mit dem Aufkommen der Palliativmedizin und der Hospizbewegung findet wieder eine tiefere Auseinandersetzung mit dem letzten Lebensabschnitt statt.

Sie sagten einmal, sie würden sich einen mittellangen Sterbeprozess von ein paar Jahren wünschen. 
Viele möchten aber rasch sterben. Das hat sich in letzter Zeit etwas geändert. Noch vor einigen Jahren sagten drei Viertel der Besucher meiner Vorträge auf eine entsprechende Frage hin, sie wünschten sich einen raschen Tod. Mittlerweile ist es nur noch die Hälfte.

Die Diagnose Krebs führt in der Regel zu einem mittelschnellen Tod. Ja. Die Palliativbetreuung sollte dabei aber optimal sein, denn wer sich mit Atemnot, Übelkeit und Schmerzen herumschlägt, kann sich schlecht aufs Sterben vorbereiten.

Gibt es in der Schweiz eine 
ausreichende palliative Versorgung? Das hängt davon ab, wo man lebt. Es gibt noch einige Regionen und Kantone mit unzureichender Palliativversorgung, auch wenn sich die Lage insgesamt langsam bessert.

Als mein Vater im Spital starb, fielen die Arztbesuche weg, und er lag tagelang alleine in einem kahlen Zimmer. Das Spital war fürs Sterben offensichtlich nicht eingerichtet. Viele Spitäler sind nicht gut eingerichtet fürs Sterben. Sie haben sehr oft nicht einmal ein beratendes Palliativteam. Es braucht ja nicht überall Palliativstationen, so wie es nicht überall eine Neo­natologie braucht.

Man nahm alle Apparate weg, der Raum war völlig kahl. Die Botschaft war: «Mach mal vorwärts.» Das ist die Vorstellung von dem, was das schreckliche Wort «Therapieabbruch» für viele bedeutet. Es wird nichts mehr getan, es wird nur noch gewartet.

Das Interesse der Ärzte 
war ­offensichtlich erloschen. Sobald ein Patient als sterbend identifiziert wird, sinkt die Präsenz der Ärzte an seinem Bett dramatisch. Darüber gibt es Studien. Das ist sehr traurig, weil diese Menschen ja so gut wie immer noch etwas brauchen vom Arzt. Ich appelliere an die Studierenden, den Begriff ­«Therapieabbruch» aus ihrem Vokabular zu streichen. Als Arzt bricht man die Therapie nie ab, man lässt den Patienten nie allein. Man ändert aber, wenn es notwendig ist, das Therapieziel.

Wann wird das Therapieziel 
geändert? Bereits da, wo ein Mensch wegen seines Alters von teuren Therapien ausgeschlossen wird? Die Frage der Therapie ist nicht an das Alter gebunden. Es gibt heute 90-Jährige, die Marathon laufen. Die Therapie hängt zum einen von der medizinischen Indikation ab, das heisst von der Frage, ob eine Therapie überhaupt Sinn macht. Und zum andern vom Willen des Patienten.

Aber wenn eine Leistung rationiert ist wie zum Beispiel die Dialyse, ist es doch logisch, dass zuerst jüngere Patienten therapiert werden und nicht ältere. Eine Leistung wie die Dialyse sollte nicht aus finanziellen Gründen rationiert werden. Man sollte immer mit dem Patienten über seine Ziele sprechen und darüber, welche medizinischen Massnahmen bei der Erreichung dieser Ziele behilflich sein könnten und welche lieber unterlassen werden sollten. Wir brauchen eine Medizin, die den Menschen zuhört. Es ist meine feste Überzeugung: Die Medizin der Zukunft wird eine hörende sein, oder sie wird nicht mehr sein.

Viele Ärzte haben aber Angst, auf eine Behandlung zu verzichten. Weil wir Ärzte in einem System arbeiten, das auf Machbarkeit ausgerichtet wird. Die meisten Ärzte haben nach wie vor Angst, wegen einer unterlassenen Behandlung angeklagt zu werden. Dabei ist es juristisch ebenfalls gefährlich, eine vom Patienten nicht gewollte Übertherapie durchzuführen, weil das eine Form der Körperverletzung ist.

In Deutschland werden palliativmedizinische Leistungen mit ­Fallpauschalen abgerechnet. Kann man das Sterben pauschalisieren? Das wird zur Zeit auch in der Schweiz diskutiert. Dabei muss man wissen, dass Fallpauschalen mit dem Ziel eingeführt wurden, die Liegedauern zu verkürzen – denn je kürzer die Liegedauer, desto höher der Gewinn für das Spital. In vielen Bereichen funktioniert das System ganz gut, aber das gilt nicht für die Palliativmedizin. Fallpauschalen verursachen auf Palliativstationen, in denen die Mehrheit der Patienten verstirbt, einen finanziellen Anreiz zum fallpauschalen-verträglichen Frühableben. Das ist ethisch vollkommen inakzeptabel. Ich hoffe, dass es in der Schweiz nicht soweit kommt.

Wie wirkt sich das denn in 
Deutschland aus? Es gibt mehrere Berichte von Ärzten, die von den Krankenkassen unter Druck gesetzt wurden, Patienten rascher zu entlassen – dabei waren die betreffenden Patienten verstorben. Natürlich wird jeder Arzt für sich in Anspruch nehmen, dass er einem solchen Druck widersteht. Aus der Soziologie weiss man jedoch, dass Fehlanreize auf die Dauer auch bei den Menschen das Verhalten ändern, die sie als unkorrekt einordnen.

Palliativmedizin braucht Raum und Zeit. Gibt es das in unseren Spitälern überhaupt? Es ist eine Frage der Einstellung, ob man auf den Patienten eingeht. Nur so erfährt man, ob jemand zum Beispiel überhaupt mit einer Chemotherapie behandelt werden möchte oder ob er das vielleicht gar nicht mehr will. In der Medizin wird viel getan, ohne dass man weiss, ob dies wirklich im Sinn des Patienten ist. Im Französischen gibt es einen griffigen Begriff für die Übertherapie: «acharnement thérapeutique», was wörtlich «therapeutische Verbissenheit» bedeutet.

Wie findet man heraus, was der Patient will? Der Arzt muss den Patienten dort abholen, wo er steht. Es gibt Patienten, die mehr Respekt für ihre Selbstbestimmung einfordern und solche, die mehr Fürsorge benötigen. Das kann sich beim einzelnen Patienten zudem im Krankheitsverlauf ändern.

Gibt es Anzeichen dafür, dass das medizinische Personal vermehrt 
von den Bedürfnissen des Patienten ausgeht? Ich denke schon. Die nationale Strategie Palliative Care des Bundesamtes für Gesundheit arbeitet kräftig daran, dass sich das weiter verbessert. Seit 2012 gibt es neue Lernziele zur Palliativmedizin, die für alle Schweizer Medizinstudierenden gelten. In Lausanne wird demnächst eine zweite Professur entstehen, eine für geriatrische Palliativmedizin. Denn hier liegt die Herausforderung der Zukunft. Was es ausserdem dringend braucht, ist ein Fähigkeitsausweis für spezialisierte Palliativmedizin, der von der Schweizer Palliativgesellschaft gerade bei der FMH beantragt wurde. Und natürlich sollte die Palliativ Care fester Bestandteil der Ausbildung in der Pflege und in allen anderen Gesundheitsberufen werden.

Sie schreiben, dass ein Drittel der Gesundheitskosten im letzten ­Lebensjahr anfallen. Die Pharma­industrie dürfte wenig Freude am Ausbau der Palliativmedizin haben. Die Palliativ Care ist nun einmal das beste Gegenmittel zur Übertherapie. Sie verbessert in vielen Situationen nicht nur die Lebensqualität, sondern verlängert sogar das Leben. Und das nicht mit mehr, sondern mit weniger Medikamenten. Damit ist die Palliativmedizin nicht sehr attraktiv für die Pharmaindustrie, die ihre Umsätze nun mal nicht mit spiritueller Begleitung macht. In gewissen medizinischen Kreisen wird die Palliativmedizin auf «Händchenhalten und Morphin» reduziert. Dabei gibt es viele wissenschaftliche Fortschritte und Nachweise für die Wirksamkeit unserer Interventionen.

Wie viel Palliativmedizin hat das Schweizer Gesundheitssystem nötig? Es gibt leider nach wie vor Kantone, die wenig bis gar nichts in dieser Hinsicht tun. Dort sollte man den Verantwort­lichen klar machen, dass sie ein Menschenrecht missachten.

Das hängt vielleicht mit der 
jeweiligen Konfession zusammen? Nein. Im katholischen Tessin wie in der protestantischen Waadt gibt es zum Beispiel gute palliative Betreuungssysteme. Auch Zürich oder Sankt Gallen sind vorbildlich. Insgesamt steht die lateinische Schweiz aber besser da als die Deutschschweiz. Palliative Care muss übrigens nicht teuer sein: Es gibt kostengünstige Lösungen wie zum Beispiel die Einrichtung von mobilen Palliativteams.

Eine Art ambulante Betreuung? Ja. Solche Teams gibt es sowohl innerhalb als auch ausserhalb von Spitälern. Sie sollten flächendeckend eingeführt werden. 40 Prozent der Menschen sterben hierzulande in Spitälern, 40 Prozent in Heimen und 15 Prozent zu Hause. Die Teams beraten Patienten, Angehörige, Ärzte und Pflegende und bieten im Ideal­fall eine Rufbereitschaft rund um die Uhr an.

Könnte mit einem Ausbau der ­Palliativmedizin die Sterbehilfe überflüssig gemacht werden? Die Palliativ Care wird nie alle Wünsche nach Lebensverkürzung aus der Welt schaffen. Sie kann aber die Ängste vieler Menschen am Lebensende wirkungsvoll lindern. Physische Symptome wie Atemnot, Übelkeit oder Schmerzen kriegt man in den allermeisten Fällen unter Kontrolle. Schwieriger sind die psychosozialen und spirituellen Nöte. Bei fortschreitender Krankheit können einige Patienten ihren Zustand nicht mehr mit ihrem persönlichen Konzept von Würde vereinbaren. Sie sehen keinen Sinn mehr in ihrem Leben und empfinden das Weiterleben nur noch als Belastung. Das ist eine grosse Herausforderung für die Palliativ Care. Zur Zeit wird ein schweizweites Forschungsprojekt zum Lebenssinn am Lebensende durchgeführt. Diese Daten sollen helfen, einem Verlust an Lebenssinn vorbeugend zu begegnen. Es wird aber immer Menschen geben, die das letzte Stück Weg in ihrem Leben nicht mehr gehen wollen. Diese Entscheidungen sind unbedingt zu respektieren.

Die Sterbehilfevereinigung Exit assistiert seit kurzem auch bei Suiziden von Menschen, die zwar sehr alt sind, aber nicht unter 
einer Krankheit leiden. Da bin ich sehr skeptisch. In der heutigen Gesellschaft bestimmen die ökonomischen Zwänge mehr und mehr unser Leben. Die Existenz eines solchen Angebots könnte irgendwann dazu führen, dass sich hochbetagte, pflegebedürftige Menschen dafür entschuldigen müssen, wenn sie diese Option nicht in Anspruch nehmen möchten.

Gibt es denn Anzeichen dafür? Die Zahl der Suizidhilfe-Fälle nimmt in der Schweiz in den letzten Jahren stetig zu. Respekt vor der Selbstbestimmung ist sehr wichtig, aber ebenso wichtig ist das Prinzip der Fürsorge. Und dieses kommt bisher meiner Ansicht nach nicht genügend zur Geltung. Ich würde mir daher wünschen, dass der Bundesrat nicht mehr länger vor einer Gesetzgebung zur Suizidhilfe kneift. In diesem Gesetz könnte zum Beispiel eine Pflichtberatung für Sterbewillige über palliativmedizinische Behandlungsmöglichkeiten stehen. Fürsorge bedeutet nicht, die Entscheidungsfreiheit der Menschen einzuschränken. Sie besteht vielmehr darin, den Menschen die Informationen zu geben, die sie für eine so wichtige und unumkehrbare Entscheidung wie die zur Suizidhilfe brauchen. Der Kanton Waadt verfügt seit einiger Zeit über ein Gesetz, das zu einem Modell für die Schweiz werden könnte.

Die Lobby für dieses Anliegen 
ist wohl nicht sehr gross. Vielleicht grösser als man denkt. Die Menschen möchten heute zu Recht gut informiert werden, bevor sie eine wichtige Entscheidung fällen. Das sollte insbesondere dann gelten, wenn es um Leben und Tod geht.

Was bedeutet es für die Gesellschaft, dass Kinder zu Hause nicht mehr mit Sterbenden konfrontiert werden? Das ist ein grosser Verlust. Der Tod wurde schleichend aus dem Leben entfernt. Früher war der Tod «normal». Im Dorf wurden die Menschen offen aufgebahrt, sodass sie auch die Kinder auf dem Weg zur Schule sehen konnten.

In Italien gibt es immer noch die Prozessionen, bei denen Tote durch das ganze Dorf getragen werden. Das ist symbolisch für die Begleitung auf der letzten Reise. Das ganze Dorf nimmt Anteil, ich kann mich noch gut daran erinnern. Heute werden jüngere Menschen durch Filme und Computerspiele zwar mit Bildern von Tod und Sterben bombardiert wie kaum eine andere Generation zuvor. Das hat aber paradoxerweise den Effekt, dass kaum mehr eine Aus­einandersetzung mit dem eigenen Sterben stattfindet. In letzter Zeit interessieren sich aber erfreulicherweise wieder mehr Menschen für das Thema.

Sie haben Tausende auf dem letzten Weg begleitet. Gibt es da Routine? Routine kommt in diesem Beruf Gott sei Dank nicht auf, weil jeder Mensch anders ist und anders stirbt. Es braucht aber Professionalität.

Professionalität heisst aber auch Distanz. Es gibt eine gute Form der professionellen Distanz, die einem hilft, mit den Patienten klar zu kommunizieren und gleichzeitig Mitgefühl so auszudrücken, dass es beim Patienten auch ankommt.

Kann dieser Beruf Freude bereiten? Oh ja. Es ist ein unglaublich bereichernder Beruf, weil sterbende Menschen einen das Leben lehren können.

Der Bund

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