Zu wenig Zeit für Zuwendung

Stress kann Übergriffe, wie sie in einem Zürcher Pflegeheim vorgekommen sind, weder erklären noch entschuldigen – aber er könnte zum Missstand beigetragen haben. Der Spitalalltag zeigt: Auch Pflegende, die sich mustergültig verhalten, stossen an Grenzen.

Von Patient X. zu Patientin Y. eilen, stets hier und dort und überall sein – Pflegealltag in der Klinik.

Von Patient X. zu Patientin Y. eilen, stets hier und dort und überall sein – Pflegealltag in der Klinik.

7 Uhr. Übergaberapport. Fragen. Mitreden. Notizen machen. Für mehrere Patienten die Tagesverantwortung übernehmen. Hände waschen. Desinfizieren. Patientin B. wecken (will nicht erwachen). Dem Patienten A. Blut entnehmen. Er will einen bösen Traum erzählen – «von einem kleinen Fisch mit einem grossen Maul». Zuhören. Noch einmal versuchen, Frau B. zu wecken. Immer wieder die Hände waschen. Diskutieren. Auch der halbseitig gelähmte Patient C. will weiterschlafen. Frau D., Herrn E. und Frau G. das Frühstück bringen. Allen einen guten Tag wünschen. Bei der Medikamentenabgabe besonders aufpassen. Pflegedokumentation nicht vergessen. Und so weiter.

Hier und dort und überall

Schichtbeginn einer Pflegefachfrau in der Klinik. Sie eilt von Krankenzimmer zu Krankenzimmer, von Patient X. zu Patientin Y., ist hier und dort und überall. Auch in Gedanken. Darf nichts vergessen, nichts übersehen, nichts vernachlässigen. Viele Pflegende klagen über Zeitdruck – über Zeitmangel vor allem für das, was die Patientinnen und Patienten nebst gezielten medizinisch-pflegerischen Massnahmen besonders nötig hätten: Zuwendung.

Stattdessen müsse immer mehr Zeit für Administratives eingesetzt werden. Etwa für das akribische Nachführen der Pflegedokumentation. «Der Bürokram hat enorm zugenommen», sagt eine erfahrene Pflegefachfrau, «der Zeitdruck nimmt zu.» Und die Patientinnen und Patienten? Sie haben Zeit – oft ungewohnt viel Zeit, nachdem ein Unfall oder eine Krankheit sie aus dem Alltagstrott herausgerissen hat. Sie haben nun den Anspruch, dass andere für sie Zeit haben. Denn dafür haben sie schliesslich ein Leben lang die stetig steigenden Krankenkassenprämien bezahlt.

Geduld nicht verlieren

8 Uhr. Herrn F. waschen. Den Zustand seiner Haut begutachten. Allfällige Veränderungen beurteilen. Er stöhnt und hustet, ist kaum ansprechbar. Dennoch mit ihm reden. Urinflasche leeren, Aussehen und Geruch des Urins beurteilen. Hände waschen. Desinfizieren. E. den Blutdruck messen. Seinen Puls fühlen. Seine Zähne putzen. Mit dem Patienten nebenan scherzen. F. gut zureden. Er sollte Wasser lösen. Nochmals Frau B. zu wecken versuchen. Dekubitus-, Thrombosen- und Lungenentzündungsgefahr im Auge behalten. Hände waschen. Plastikhandschuhe anziehen. Mit der Körperpflege von Frau B. beginnen. Kathetersack wechseln. Die alte Frau kämmen – sie stützen und aufsetzen. Ihr das Gebiss einsetzen. Sie kann mit den Händen den Mund nicht finden, beschimpft jene, die ihr helfen. Ruhe bewahren, Geduld nicht verlieren. Betten. Frühstück bringen. Schmerzmittel verabreichen. Pflegedokumentation nicht vergessen. Immer wieder Hände waschen. Desinfizieren. Und so weiter. Pflegealltag im Spital.

«Nicht einfach zack, zack»

Auch bei der Betreuung Pflegebedürftiger zu Hause läuft die Uhr mit. Und dennoch: Für Elisabeth Gugger, Fachfrau für Onkologie- und Palliativpflege bei der Spitex Bern, ist «Zeit in der Pflege» nicht in Stunden, Minuten und Sekunden auszudrücken: «Es geht darum, dass man neben der eigentlichen Pflege der Patientinnen und Patienten auch verstanden wird. Dass Vertrauen entstehen kann.» Gerade in der Palliativpflege, bei der Betreuung Sterbender, sei es besonders wichtig, Zeit zu haben: «Bei uns sind die Patientinnen und Patienten dabei, Abschied zu nehmen. Sie sprechen Themen an, die für sie nun unausweichlich sind, Fragen zum Sterben und zum Tod. Oft brauchen sie Zeit, viel Zeit, um dafür Worte zu finden. Worte, vor denen sie selber vielleicht Angst haben.» Da könne man in der Pflege «nicht einfach zack, zack handeln, da braucht es Zeit». Vor allem «zu Beginn eines Pflegeverhältnisses». So lange eben, bis eine Vertrauensbasis da sei.

Der andere Zeitbegriff

Marcel Rüfenacht, Direktor von Spitex Bern, und sein Betriebsmanager Marius Muff haben ein anderes Vokabular, wenn es um Zeitfragen in der Pflege geht: Da ist die Rede von «Leistungsvertrag», «Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Krankenkassen», «Bedarfsabklärung», «Kostendruck» oder «Zeitdruck». Zusammen mit den Ärzten werde festgehalten, wie viel Zeit zum Beispiel für eine Blutzuckermessung oder für das Einbinden eines Beins benötigt werde.

Im pflegerischen Alltag könnten «nur bedingt Leistungen erbracht werden, die niemand bezahlt», sagt Rüfenacht. Oft fehle deshalb tatsächlich «die Zeit für Zuwendung».

Bedarfsgerecht, zweckmässig

«Unsere Leistungen müssen bedarfsgerecht sein», meint Muff, «in Bezug auf die drei Grundprinzipien des Krankenversicherungsgesetzes (KVG): Zweckmässigkeit, Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit.» Qualität und Wirtschaftlichkeit müssten also «im Lot bleiben». Für die Pflegenden, die jede einzelne Handlung zeitlich zu erfassen haben, heisst das laut Rüfenacht: «Einen guten Job machen und Gas geben.» Es fehle also die Zeit, um mit den Klientinnen und Klienten auch noch «einen Kaffee zu trinken oder gemütlich über Gott und die Welt zu plaudern». Und schliesslich sei die Zeiterfassung an sich schon eine zeitaufwendige Sache.

Rüfenacht stellt im Übrigen fest, dass die Zeitansprüche der Klientinnen und Klienten grösser werden. Die heute 90-Jährigen, die sich noch am «Trögli» gewaschen hätten, seien anspruchslos gewesen, doch: «Nun kommt die Mallorca-Generation ins Alter – mit Wellness-Leuten, die es als selbstverständlich erachten, dass sie zu Hause oder im Heim massiert werden und ,bädele‘ können.» Das werde inskünftig vermehrt zur Mehrklassenmedizin und auch zur Mehrklassenpflege führen: «Wer es sich leisten kann, kauft sich Pflegezeit.»

Kostendruck und Zeitdruck

10 Uhr. Mit Ärzten einzelne Fälle besprechen. Verordnungen notieren. Pflegedokumentation nachführen. Bei Patientin A. den Inhalationsapparat kontrollieren. Patient E. klagt über Schmerzen. C. auf die linke Seite lagern. Zureden. Auf die Alarmglocke reagieren. Urinsack fixieren. Hände waschen. Desinfizieren. Frau B. beim Aufstehen helfen. Mit ihr zur Toilette gehen. Hände waschen. Herr A. muss inhalieren. Esstische bereitstellen. Rapport um 11.30 Uhr nicht vergessen. Herr A. muss sich unbedingt bewegen. Seine Antikoagulantien beachten. Salbe bestellen. Herr C. hustet unregelmässig. Kardial? Oder kommt es von den Lungen? Hände waschen. Dann eine halbe Stunde Zeit zum Essen. Und so weiter.

Die Bewohnerinnen und Bewohner der Pflegestufe 1, der niedrigsten, im Alters- und Pflegeheim Domicil Schwabgut in Bern zum Beispiel haben pro Tag Anrecht auf durchschnittlich je 50 Minuten Pflegezeit – alles inklusive: kochen, essen, Zimmer putzen, Pflegehandlungen, Gespräche und so weiter.

Pflegestufen mit Punktesystem

«Das ist in der Langzeitbetreuung unsere Schwierigkeit», sagt Heimleiter Hans-Jörg Surber, «dass wir eine menschliche Pflege und Betreuung anstreben, gleichzeitig aber unter Zeitdruck stehen. Da braucht es gute Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die diesen Spagat machen können.» Er erläutert das Punktesystem, mit dem die zehn Pflegestufen ermittelt werden: «Errechnet werden die Stellenprozente pro Minute – jeder Punkt ergibt 2,86. Wer in Stufe eins ist, kommt auf 17 Punkte – also auf 17 mal 2,86 oder rund 50 Minuten. Das ist nicht viel.»

Surber zeigt einen dicken Ordner des Verbands Heime und Institutionen der Schweiz Curaviva: Er enthält Angaben zum «Besa-System für Ressourcenklärung, Zielvereinbarung, Leistungsverrechnung und Qualitätsförderung», das «eine konsequente Systematisierung des Pflegeprozesses» bewirken soll. Und das – laut Punkt 1.2 – «auf dem normativen Grundsatz basiert, dass die Würde des Menschen unantastbar und unteilbar ist».

Hände waschen, desinfizieren

12.15 Uhr. Notfall in der Klinik. Frau K., mit Blut im Stuhl und Nierenschmerzen. Freundlich begrüssen. Massnahmen erklären. Röntgen und EKG organisieren. Hände waschen. Desinfizieren. Handschuhe anziehen. Frau K. beruhigen. Vene suchen. Blut nehmen. Infusion stecken. Schmerzmittel in die Kanüle spritzen. Wirksamkeit des Medikaments beobachten. Frau B. hat wieder gerufen. Frau K. nimmt Tabletten, die den Urin verfärben. Pflegedokumentation nachführen. Den Oberarzt orientieren. Wie hat Frau D. gegessen? Was sagt der Urologe? Auf Abteilung A, nebenan, ist jemand gestorben.

«Oft sehr belastende Tage»

Auch Clara Bucher, Pflegedienstleiterin der Frauenklinik des Berner Inselspitals, hört von ihren Mitarbeiterinnen oft Klagen über fehlende Zeit. «Es ist unterschiedlich», sagt sie, «wir haben oft sehr belastete Tage. Und wir überlegen uns immer wieder, wo und wie wir Zeit einsparen könnten, um für anderes mehr Zeit zu haben – zum Beispiel für Gespräche mit den Patientinnen.» Diese müssten meist parallel zu pflegerischen Handlungen geführt werden, weil die Zeit dazu sonst zu knapp sei. Obschon die pflegerische Arbeit in den letzten Jahren komplexer und technischer geworden sei, sei «die Beziehung zur Patientin» aber eher aufgewertet worden.

So führe heute auch die Pflege mit allen Patientinnen Eintritts- und Austrittsgespräche, plane mit ihnen «den persönlichen Beziehungsaufbau und -abbau» und wende viel Zeit für Informationsgespräche auf – «zum Beispiel bei den Wöchnerinnen». Alles in allem sei der Personalbestand in der Berner Frauenklinik mit 250 Pflegefachleuten und Hebammen, die sich in rund 150 Stellen teilen, aber gut. Die Pflegenden müssten also «nicht ständig mit der Stoppuhr in der Hand unterwegs sein».

Die Pflegenachfrage befriedigen

Mit einem Leistungserfassungssystem würden jeweils die nächsten 24 Stunden detailliert geplant. Dabei sei jede Pflegehandlung – von der Blutentnahme bis zum Begleiten einer Patientin aufs WC – mit einer Zeiteinheit hinterlegt: «Für eine Blutentnahme beispielsweise sind einige Minuten eingeplant, inklusive Bereitstellen des Materials, Orientierung der Patientin oder Blutentnahme.» So werde ermittelt, wie viel Pflegezeit auf jeder Abteilung in den nächsten 24 Stunden benötigt wird. «Bei uns heisst das Pflegenachfrage», sagt Clara Bucher, «und an uns liegt es dann, diese Nachfrage mit dem entsprechenden Personalangebot zu decken.»

Der Betrieb in der Berner Frauenklinik muss für 61 Betten, den Operationsbereich und für die Pflege einer hohen Zahl ambulanter Patientinnen gewährleistet sein. Rund um die Uhr. Das erfordert in der täglichen pflegerischen Arbeit grosse Flexibilität. «Zeit», sagt Clara

Bucher, «ist für uns ein ständiges Thema und führt auch zu Auseinandersetzungen. Wir bemühen uns aber, unsere Ressourcen optimal einzusetzen, um letztlich möglichst lange ,am Bett‘ sein zu können.» Dies sei aber nur bedingt möglich, denn Zeit in der Pflege habe immer mit Geld zu tun: Letztlich müsse jede Pflegehandlung bezahlt werden.

Qualität? Entmenschlichung?

Um dies gesamtschweizerisch zu vereinheitlichen und ein Abrechnungssystem über Pauschalen pro Diagnose oder Fallpauschalen (auch «Diagnosis-related Groups», DRG, genannt) auszuarbeiten, sind die Kantone und die Krankenversicherungs-Tarifpartner daran, «die Tarifstruktur in den Spitälern zu vereinheitlichen und für die Patienten übersichtlicher und transparenter zu machen», sagt Clara Bucher. Dass dies, bezogen auf das Thema Zeit, nicht einfach ist, illustriert allein schon folgender Hinweis in einer Erhebung zu diagnosebezogenen Fallkosten: «Die Definitionen der herangezogenen Zeitspannen sind manchmal unterschiedlich. So benutzen beispielsweise gewisse Spitäler für die Kostenstelle Operationssäle die Schnitt-Naht-Zeit, während andere die Saalbenutzungszeit oder die Anästhesiezeit verwenden.»

Befürworter des neuen Tarifsystems, das bis 2012 schweizweit umgesetzt werden soll, versprechen sich eine Effizienzsteigerung und Qualitätsverbesserung. Kritiker befürchten eine Entmenschlichung des Spitalbetriebs.

Körper, Seele und Geist

14 Uhr. Versuchen, sich Zeit zu nehmen, um Frau D. zuzuhören – sie hat psychische Probleme. Frau K. von «allgemein» auf «halbprivat» korrigieren. Die Lernende L. werde bis auf Weiteres fehlen. Sonde für Herrn F. präparieren (täglich 5 Mal 400 Milliliter dosieren). Blutwerte von Frau K. notieren. Mit dem Labor telefonieren. In der Gruppe den Pflegeplan für Frau K. diskutieren. Pflegedokumentation nachführen. Und so weiter.

«Die Qualität der Pflege und die Qualität der Arbeit hängen in erster Linie von der richtigen Zusammensetzung und Dotation der Pflegeteams ab. Richtig heisst, dass die notwendige Fachkompetenz und genügend Zeit gewährleistet sind. Hier liegt das grösste Defizit»: So hat es die Pflegeexpertin Barbara Dätwyler, Präsidentin der Sektion Bern des Schweizer Berufsverbandes der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner, gesagt.

Über das Sterben sinnieren

16.30 Uhr. Pflegedokumentation nachführen. Dienstübergabe organisieren. Bei Frau K. vorbeischauen. Ihren Arzt konsultieren. Hände waschen. Desinfizieren. Mit einer Kollegin über den Todesfall nebenan diskutieren. Grundsätzlich über das Sterben im Spital sinnieren. Verspäteten Feierabend akzeptieren. Und vor dem Hinausgehen rasch nach Hause telefonieren.

Der Bund

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