Wegen Gerichtsurteil: Grabenkampf zwischen Ärzten und Krankenkassen

Ein Arzt muss den Krankenkassen 400 000 Franken zurückzahlen, weil er zu teuer behandelte. Der Ärzteverband stellt das Berechnungssystem infrage.

Der Berner Facharzt musste 400'000 Franken zurückzahlen.

Der Berner Facharzt musste 400'000 Franken zurückzahlen. Bild: Doris Fanconi

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Ein Arzt aus dem Kanton Bern stellte verschiedenen Krankenkassen im Jahr 2014 insgesamt über 400 000 Franken zu viel in Rechnung. Zu diesem Schluss kommt das kantonale Schiedsgericht für Sozialversicherungsstreitigkeiten in einem Urteil, das seit gestern einsehbar ist. Der Arzt soll den Krankenkassen das Geld nun zurückzahlen. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Ob er den Fall weiterziehe, wollte der Verteidiger des Arztes auf Anfrage nicht sagen.

Klägerin war Santésuisse, die Branchenorganisation der Krankenkassen, welche im Namen von 31 Versicherern gehandelt hatte. Beim vorliegenden Fall handle es sich um ein «krasses» Beispiel, wie Sandra Kobelt, Santésuisse-Sprecherin, sagt. Die Problematik dahinter trifft man allerdings häufig an, sie wird oft als «Überarztung» bezeichnet. Dies ist dann der Fall, wenn die Kosten, die ein Arzt während eines Jahres bei den Krankenkassen in Rechnung stellt, deutlich über dem Durchschnitt der Kosten der Vergleichsgruppe liegen. Untersucht werden solche Fälle aber erst dann, wenn die Kosten um über 30 Prozent höher ausfallen als im Durchschnitt.

Arzt profitierte von Abzügen

Ein Ausmass wie beim Berner Arzt, einem Orthopäden, sei selten, sagt Kobelt. Im Jahr 2014 waren insgesamt 2432 Ärzte «auffällig», wie aus einer Statistik von Santésuisse hervorgeht. «Auffällig heisst, dass wir dem Fall nachgehen und überprüfen, ob sich der Arzt an die Wirtschaftlichkeit hält.» In diesem Rahmen werde genauer untersucht, wie ein Arzt gegenüber der Krankenkasse abgerechnet habe. «Auffällige» Ärzte haben die Möglichkeit, die hohen Kosten zu erklären: Das Gesetz sieht vor, «Praxisbesonderheiten» zu berücksichtigen, falls teure Therapiemethoden oder Patientengruppen bei einem Arzt häufig vorkommen. Davon profitierte im vorliegenden Fall auch der Orthopäde, und zwar im Umfang von knapp 330 000 Franken.

Bis zum Gang vor Gericht ist es dann ein weiter Weg: Lassen sich keine Begründungen finden und ist kein Vergleich möglich, erfolgt die Beurteilung durch einen Richter. Das war 2014 laut Santésuisse-Statistik bei 75 Personen, also bei 0,3 Prozent der auffälligen Ärzte, der Fall

«Schwarze Schafe» aufspüren

Obwohl sich weder Santésuisse noch der Ärzteverband FMH inhaltlich zum konkreten Fall äussern will, zeigt sich hier beispielhaft der Graben zwischen den beiden Branchen: Ziel des Prüfungsverfahrens ist es laut Kobelt, «schwarze Schafe» ausfindig zu machen. «Es hat auch eine wichtige präventive Wirkung: Ärzte sollen gegenüber Krankenkassen und Versicherten ein korrektes Verhalten an den Tag legen.» Das System habe sich bewährt und werde nicht bestritten.

Beim Ärzteverband tönt es wesentlich anders: «Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit ist aus unserer Sicht unzureichend und setzt falsche Anreize», heisst es auf Anfrage. Da ein Gerichtsverfahren mit hohen Kosten verbunden sei, würden nämlich meist Vergleiche zwischen Arzt und Krankenkasse abgeschlossen. «Und dies, obwohl ein Gericht unter genauer Prüfung des Sachverhaltes allenfalls zugunsten des Arztes entschieden hätte.» Es könn daher gut sein, dass Ärzte tendenziell zu schnell nachgeben, da die Krankenkassen am längeren Hebel sässen und Druck ausüben könnten.

Wie der FMH findet auch Ueli Kieser, Titularprofessor für Sozialversicherungsrecht an der Universität Bern, viele Ärzte gäben rasch «klein bei», wenn sie als auffällig gälten. Dies führe dazu, dass schnell einmal viel Geld zurückbezahlt werde, bevor es überhaupt zu einem Verfahren komme. «In der Regel lassen sich nämlich die allermeisten hohen Kosten durch praxisbedingte Besonderheiten erklären.»

Ärzteverband will Verbesserung

Kieser kritisiert aber auch, die für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verwendeten Durchschnittswerte seien «nicht aussagekräftig» und «sehr grob». Hohe Arztrechnungen könnten im Effekt gar Kostenersparnisse bedeuten. «Das klingt zunächst paradox. Wenn aber ein Arzt seine Patienten teuer und aufwendig behandelt, kann damit allenfalls ein noch viel teurerer Spitalaufenthalt vermieden werden.» Aus der Höhe der Behandlungskosten allein liessen sich daher kaum Rückschlüsse ziehen, sagt Kieser.

Der Ärzteverband ist bereits aktiv geworden. Man engagiere sich in einer Arbeitsgruppe, um die Kontrollmethoden der Krankenversicherer zu verbessern, heisst es auf Anfrage. (Der Bund)

Erstellt: 17.07.2017, 11:28 Uhr

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