Seilziehen um Arztkosten

Krankenkassen müssen überprüfen, ob die Leistungen von Ärzten wirtschaftlich sind. Doch was wirtschaftlich ist, ist nicht einfach herauszufinden. Ein Beispiel aus Biel.

Der Hausarzt Werner Kaiser in seiner Bieler Praxis: Er soll wegen «Überarztung» Geld zurückerstatten.

Der Hausarzt Werner Kaiser in seiner Bieler Praxis: Er soll wegen «Überarztung» Geld zurückerstatten. Bild: Adrian Moser

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Über eine halbe Million Franken soll der Bieler Hausarzt Werner Kaiser den Krankenkassen zurückzahlen. So hat es das zuständige bernische Schiedsgericht im Juni entschieden. Seine Kosten zuhanden der Krankenkassen fielen in den Jahren 2014 und 2015 im Schnitt deutlich höher aus als jene anderer Hausärzte, deshalb hatte ihm der Krankenkassenverband Santésuisse «Überarztung» vorgeworfen. Doch der Hausarzt wehrt sich.

Angesichts steigender Gesundheitskosten stehen Arzt- und Spitalkosten unter Druck. Krankenkassen müssen diese überprüfen, und der Bund will auch die Patienten stärker involvieren (siehe Zweittext). Bei Werner Kaiser machte Santésuisse unwirtschaftliche Behandlungen geltend. Dieser arbeitet seit 35 Jahren in seiner Hausarztpraxis, die Patienten sind mit ihm älter geworden, viele leben in Pflege- oder Altersheimen. Der 70-Jährige macht ausserordentlich viele Haus- und Heimbesuche – rund 3000 im Jahr, wie aus dem Urteil hervorgeht. Bei Haus- und Heimbesuchen fallen Wegpauschalen an.

Das Schiedsgericht hielt dazu fest: «Ein solches Verhalten ist unwirtschaftlich.» Es sei besser, wenn Patienten den Arzt aufsuchen würden, Hausbesuche seien nur angebracht, wenn sich Patienten aus rein medizinischen Gründen nicht zum Arzt begeben könnten. Behandlungen in der Praxis seien allgemein das «Vorgehen der Wahl». Der Arzt hingegen sagt: «Ich werde von den Patienten, der Spitex und den Pflegeheimen jeweils aufgeboten, da die meisten Patienten nicht transportfähig sind.» Jenen, die in den eigenen vier Wänden wohnen, wolle er mit Hausbesuchen diese Lebensform weiterhin ermöglichen, «ein Wechsel ins Spital oder Heim wäre schliesslich viel teurer».

Umstrittene Methode

Die statistische Methode, welche Santésuisse zur Ermittlung der Überarztung verwendete, basierte auf einem Kostenvergleich zwischen Ärzten. Der Vergleich nahm zwar Rücksicht auf das Alter der Patienten, nicht aber auf deren Gesundheitszustand. Gemäss dieser Methode belasteten Ärzte ihren statistischen Index, wenn sie viele schwer kranke und betreuungsintensive Patienten behandelten, denn mit ihnen verursachten sie hohe Kosten.

Günstig auf den Index wirkten sich hingegen Patienten mit leichten Erkrankungen ohne engmaschige Betreuung aus. Während Jahren bemühten sich Ärzte und Krankenkassen, diese statistische Methode zu verbessern. Die Ärzteverbindung FMH will in den kommenden Tagen dazu Ergebnisse präsentieren.

Werner Kaiser machte beim Schiedsgericht geltend, er begleite viele schwer kranke Menschen bis zum Tod, was betreuungsintensiv und teuer sei. Das Schiedsgericht folgte seinem Argument nicht: Gerade wenn der Arzt viele Patienten in Pflegeheimen behandle, könne er auf gut ausgebildetes Pflegepersonal vertrauen, das ihn entlaste. Santésuisse hält fest, der Bieler Arzt weise massiv höhere Kosten auch in anderen als den obersten Altersklassen auf.

Eine Komfortleistung?

Santésuisse stützt sich bei ihren Überprüfungen nicht allein auf die statistische Methode. Vielmehr ist das Vorgehen mehrstufig. Weist die Statistik auf eine Auffälligkeit hin, kann der Arzt Stellung nehmen. Erst wenn er die Auffälligkeit nicht begründen könne, fordere man eine Rückzahlung, so Santésuisse. Auch zwischen dem Bieler Arzt und Santésuisse fanden Gespräche statt. Einig wurde man sich aber nicht. Deshalb wurde das Schiedsgericht eingeschaltet. Santésuisse bezeichnet dessen Urteil als «folgerichtig». Der Arzt habe mehr als doppelt so viele Patientenbesuche absolviert wie jener Arzt im Kanton, der am zweitmeisten Besuche aufweise. Zudem hätte er die Konsultationen – zumal im selben Heim – vermehrt blockweise durchführen müssen, sagt Santésuisse-Sprecher Matthias Müller.

Im Urteil des Schiedsgerichts kommt die Arbeitsweise des Arztes zur Sprache. Er ist für seine eigenen Patienten auch ausserhalb der Praxisöffnungszeiten erreichbar, obwohl er bereits mit 62 Jahren seine Notfalldienstpflicht erfüllt hätte. Die Zeitschrift «Politik und Patient» des Verbands deutschschweizerischer Ärztegesellschaften findet für seine Erreichbarkeit lobende Worte: Sie geht in der jüngsten Ausgabe auf Kaisers Fall ein.

Für das Gericht hingegen ist sie eine «Komfortleistung» gegenüber den Patienten. Wenn der Arzt mit dieser Leistung seine Patienten animiere, jederzeit von ihm behandelt zu werden und er dies als Notfall abrechne, sei dies nicht wirtschaftlich. Dagegen wehrt sich Werner Kaiser vehement: «Ich animiere niemanden, mich nachts um drei Uhr anzurufen», für ihn sei dies eine «uner­hört tendenziöse Unterstellung» seiner ärztlichen Tätigkeit, sagt er. Dadurch, dass er für seine Patienten fast jederzeit erreichbar sei, könne er Spitaleinweisungen verhindern. Das sei für ihn zwar kostensteigernd, doch gesamtwirtschaftlich führe es zu Einsparungen und entspreche der Forderung, dass Hausärzte erste Anlaufstelle sein sollen.

Bundesgericht entscheidet

Geht es nach dem Schiedsgericht, muss der Arzt für das Jahr 2014 den Krankenkassen 270000 Franken zurückzahlen und 290000 Franken für das Jahr 2015. Es sind die Differenzen zu den Beträgen, die er gemäss Index maximal hätte verrechnen dürfen. «Für mich sind das existenzielle Beträge, die jegliche Grenzen der Verhältnismässigkeit sprengen, da sie beinahe den Erträgen meiner Praxistätigkeit entsprechen», sagt er. Er hat eine Beschwerde beim Bundesgericht eingereicht. Dieses wird nun entscheiden müssen, ob er seine Patienten überbetreut hat. (Der Bund)

Erstellt: 02.10.2018, 06:32 Uhr

Kontrollen im Gesundheitswesen

Gemäss Angaben des Krankenkassenverbands Santésuisse wurden im Jahr 2015 von den 27000 frei praktizierenden Ärzten 2237 statistisch auffällig. Gut 500 davon hätten einen Brief erhalten und bei rund 100 davon sei ein Vergleich abgeschlossen oder eine Schlichtungsinstanz beziehungsweise ein Gericht eingeschaltet worden.

Neben dieser Wirtschaftlichkeitsprüfung, deren statistische Methode umstritten war und nun verbessert wurde, kontrollieren die einzelnen Krankenkassen auch jeweils die Rechnungen von Spitälern, Apotheken, Spitex oder Ärzten. Missbräuchlich zu hoch ausgestellte Rechnungen seien eher selten, hielt Santésuisse im August in einer Mitteilung fest. Weitaus am meisten Rückweisungen seien auf irrtümliche oder zu hoch ausgestellte Rechnungen zurückzuführen.

Versicherte einbeziehen

Der Bund will auch die Patienten stärker in die Rechnungskontrolle involvieren. Zwar sei diese Kontrolle in erster Linie Sache der Versicherer, hielt er Mitte September fest, als er verschiedene Massnahmen in die Vernehmlassung schickte, die das Kostenwachstum eindämmen sollen. Doch Patienten könnten dazu beitragen, die Behandlungen zu überprüfen und allfällige Fehler melden.

Deshalb will der Bund die bereits bestehende Vorschrift besser durchsetzen, dass Patienten eine Kopie erhalten, falls die Rechnung direkt an die Krankenkasse geht. Gerade Spitäler halten sich nicht immer an diese Regelung. Der Bund räumt allerdings auch ein, dass die Angaben auf der Rechnung für Laien oft schwer verständlich seien. Allenfalls seien Hilfestellungen zu überprüfen.

Der Bund verlangt insgesamt eine intensivere Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle. Sei diese nicht mit den vorhandenen Instrumenten durchführbar, so könne man in einem nächsten Schritt die Möglichkeit einer unabhängigen Rechnungskontrollbehörde prüfen. (bw)

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