Innert zehn Jahren zehn Mal nur knapp einer Katastrophe entgangen
Aktualisiert am 15.05.2012 95 Kommentare
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Die Passagiere zweier A320 der Swiss werden den 15. März 2011 nicht so schnell vergessen. Sie sassen in den beiden Maschinen, die auf dem Pistenkreuz am Flughafen Zürich um 11.43 Uhr gleichzeitig starteten und beinahe kollidierten. Die Aufmerksamkeit der Piloten verhinderte eine Katastrophe: Es gab weder Verletzte noch entstand Sachschaden. Nun hat die Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle (SUST) ihren Bericht zum Vorfall veröffentlicht.
Noch während die Piloten des Fluges SWR1326 auf der Piste 16 auf ihre Startposition rollten, erteilte ihnen der Flugverkehrslotse um 11.42:19 Uhr die Freigabe zum Abflug. Die Cockpitcrew quittierte und startete. Um 11.43:05 erlaubte der Lotse der Swissmaschine mit dem Rufzeichen SWR202W auf der Piste 28 den Start. Auch ihre Piloten lösten die Bremsen und beschleunigten. 42 Sekunden später bemerkten sie aber die sich von rechts rasch nähernde Maschine. Inzwischen hatten sie eine Geschwindigkeit von 135 Knoten (250 km/h) erreicht. Sie brachen ihren Start sofort wieder ab, gleichzeitig befahl ihnen auch der Fluglotse, das Abflugmanöver zu stoppen. Die Besatzung des anderen Flugzeugs hatte nichts bemerkt und ihren Flug fortgesetzt.
Mit anderen Aufgaben beschäftigt
Wie aus dem Untersuchungsbericht hervorgeht, wurden zu einer Zeit mit höchstem Verkehrsaufkommen am Flughafen Zürich zusätzlich Vermessungsflüge durchgeführt, was die Komplexität des Betriebes für die Lotsen erhöhte. Zudem habe sich der verantwortliche Flugverkehrsleiter mit Aufgaben beschäftigt, die in diesem Augenblick keine hohe Priorität hatten: Er hatte sich unter anderem den Unterlagen der Vermessungsflüge angenommen. «Was eine zweckmässige Prioritätensetzung ebenfalls beeinträchtigte», wie es im SUST-Bericht heisst.
Der Flugverkehrsleiter war bereits am 31. Juli 2008 an einem schweren Vorfall am Flughafen Zürich beteiligt. Er erteilte damals einem Flugzeug auf der Piste 28 die Startfreigabe und kurz zuvor auf der Piste 16 einer anfliegenden Maschine die Landeerlaubnis. Aus dem SUST-Bericht geht hervor, dass zwischen der Schweizerischen Flugsicherung Skyguide und dem Lotsen nach diesem Beinahe-Crash keine Nachbesprechung stattfand. Die Flugsicherung hat auch keine sonstigen weiteren Massnahmen getroffen. Die Untersuchungsbehörde stellt fest, dass der Dienstleiter darüber entscheide, ob der betreffende Mitarbeiter unmittelbar nach dem Ereignis weiterhin ohne Überwachung eingesetzt werden könne. Weitere Verfahren nach schweren Vorfällen existierten nicht.
Damalige Standards genügen heute nicht
Skyguidesprecher Roger Gaberell räumt ein: «Die damaligen Standards genügen aus heutiger Sicht nicht mehr.» Damals habe Skyguide nach solchen Situationen von Fall zu Fall entschieden, ob eine Nachbetreuung oder eine Aufarbeitung mit dem beteiligten Lotsen nötig sei. Im Vorfall von 2008 habe der Lotse zudem den Vorfall selbst gemeldet. «Gemeinsam mit den Gewerkschaften erarbeiten wir nun einen Prozess, um solche Vorkommnisse systematisch besser abzuwickeln», sagt Gaberell.
Seit März 2011 ist der in beiden Beinahe-Crashs involvierte Flugverkehrsleiter nicht mehr an seinem angestammten Arbeitsplatz im Tower tätig. Laut Gaberell hauptsächlich zu seinem eigenen Schutz. Dem 30-Jährigen werde weder Vorsätzlichkeit noch grobe Fahrlässigkeit vorgeworfen. «Seine Kompetenzen stehen nicht im Fokus.» Eine Entlassung stehe daher ausser Frage. «Man wird mit ihm nun die nächsten Schritte für eine mögliche Reintegrierung besprechen», sagt Gaberell.
«Fehlertoleranz sinkt»
Für die Skyguide decken sich die Erkenntnisse aus dem Bericht zwar mit den internen Untersuchungen. Sie wertet den Vorfall aber auch als Anzeichen für die hohe Komplexität des Betriebs am Flughafen Zürich. Zwar sei der heutige Betrieb nach wie vor sicher. Das Flughafensystem sei aber in den letzten Jahren insgesamt störungsanfälliger geworden. «Die Fehlertoleranz ist entsprechend gesunken», teilt die Flugsicherung mit. Zudem steigerten die Terminals auf beiden Seiten der Start- und Landbahnen die Anzahl Querungen der Pisten.
Skyguide hat im vergangenen Jahr eine Sicherheitsanalyse durchgeführt und festgestellt, dass die Komplexität die Schwäche des Zürchers Flughafens darstellt. Die Ursachen dafür seien unter anderem die gekreuzten Pisten, auf denen während 60 bis 70 Prozent der Betriebszeit gleichzeitig Flugzeuge starten. Das sei häufiger als auf europäischen Flughäfen wie Barcelona, Amsterdam Brüssel oder Köln, die ähnlich konzipiert sind. Dort starten laut Angaben der Skyguide während höchstens 15 Prozent der Betriebszeiten Flugzeuge gleichzeitig auf gekreuzten Pisten.
Skyguide macht Druck
Politisch und wetterbedingt ändere zudem das Betriebsverfahren in Zürich mehrmals täglich. Einige würden zudem nur selten angewendet, weshalb die Lotsen keine Routine entwickeln könnten. Erschwerend komme hinzu, dass der Luftraum um den Flughafen Zürich von unterschiedlichen Nutzern und Luftfahrzeugen frequentiert werde, was jeweils spezielle Anforderungen an die Fluglotsen stelle.
Skyguide hat ihre umfassende Sicherheitsanalyse des Flughafens Zürich Ende 2011 abgeschlossen und dem Bundesamt für Zivilluftfahrt Bazl vorgelegt. «Wir üben jetzt viel Druck aus, damit die Komplexität beim Zürcher Flughafen entschärft wird», sagt Gaberell. Es gelte nicht nur, einzelne Massnahmen zu treffen, sondern grundsätzlich bei allen Arbeiten rund um den Flughafen darauf zu achten.
Im Bereich der technologischen Unterstützung zählt Zürich bereits zu den führenden Flughäfen Europas. Am Betriebssystem seien aber Menschen, Maschinen und Verfahren beteiligt. Die komplexen Verfahren dürften nicht dazu führen, dass sich die Situation zu Ungunsten der Menschen entwickle. «Der Druck auf die Flugleiter darf nicht steigen.» Die Skyguide will zudem künftig in Situationen mit höherem Verkehrsaufkommen, etwa wenn Vermessungsflüge stattfinden, zur Unterstützung einen zusätzlichen Fluglotsen aufbieten.
Lotse entschied alleine
Aerocontrol Switzerland, die Gewerkschaft der Fluglotsen, ist der Meinung, dass eine verbesserte, gegenseitige Überwachung im Kontrollturm von Zürich die Flugsicherheit verbessern könnte. Wie sie mitteilt, war das Kollisionwarnsystem im Tower im März 2011 ungeeignet, um Konfliktsituationen frühzeitig zu erkennen. Die Organisation der Lotsen lasse zudem nur eine begrenzte gegenseitige Unterstützung zu. «Obwohl in der Fliegerei üblich, steht dem Flugverkehrsleiter keine zusätzliche Person zur Verifizierung seiner Entscheidungen zur Seite.»
Die periodischen Messflüge zur Kalibrierung der Navigationsanlagen werden nach einem Entscheid des Bundesgerichtes nicht mehr in der Nacht, sondern tagsüber durchgeführt. Aerocontrol führt ins Feld, dass zum Zeitpunkt des Vorfalls das schriftliche Programm von unmittelbar anstehenden Messflügen zu verinnerlichen und diese Flugbewegungen miteinzubeziehen waren. «Das führte dazu, dass der betroffene Flugverkehrsleiter sich bei hohem übrigen Verkehrsaufkommen durch den Messflug ablenken liess.» Er habe darum zeitnah zwei Starts auf den sich kreuzenden Pisten freigegeben.
Zehn Vorfälle in zehn Jahren
Ein ähnlicher Vorfall wie jener vom 15. März 2011 geschah ein knappes Jahr zuvor: am 18. Juni 2010. Weil das Funksystem einen von zwei gleichzeitig eingehenden Funkrufen ausblendete, realisierte die verantwortliche Flugverkehrsleiterin nicht, dass ein Flugzeug ohne Startfreigabe losrollte. Am Ende der anderen Piste, welche die erste kreuzt, startete derweil eine zweite Maschine - mit Startfreigabe.
Das Büro für Flugunfalluntersuchungen (BFU) hat in seinem Untersuchungsbericht festgehalten, dass der schwere Vorfall vom komplexen Betrieb des Flughafens Zürich begünstigt wurde. Bei hohem Verkehrsaufkommen weise der Flughafen Zürich «eine nur geringe Fehlertoleranz auf». Wie dem jüngsten SUST-Bericht zu entnehmen ist, hat die Untersuchungsbehörde seit 2000 zehn schwere Vorfälle auf den kreuzenden Pisten von Zürich untersucht. (DerBund.ch/Newsnet)
Erstellt: 14.05.2012, 11:27 Uhr
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Da stehen einem ja die Haare zu Berge. Warum gibt es kein Software-System das mögliche Kollisionen vorhersieht und automatisch Alarm schlägt rsp. schon eine Start-Freigabe verhindert ? Steckt Skyguide technologisch noch in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts ? Bei der SBB könnte sowas nie passieren. Antworten