Das Elend der Sterbehilfe-Debatte

Die aktuelle Debatte um die Sterbehilfe spielt sich, sichtbarer als in der Medizin, vor allem in der Öffentlichkeit ab. Zentrales Merkmal der öffentlichen Diskussion ist ihre mangelnde Differenzierung.

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Meist sind es konkrete Anlässe, die die Medien bewegen, das Thema aufzugreifen. Aber diese Anlässe scheinen sich zu häufen. Zuletzt waren es die Auseinandersetzungen um die Reichweite von Patientenverfügungen und um das Schicksal des dementen Walter Jens. Zentrales Merkmal der öffentlichen Diskussion ist ihre mangelnde Differenzierung. Da werden munter die Argumentationsebenen –gewechselt, indem man die grundsätzlichen Unterschiede zwischen der Erleichterung des Sterbens durch Symptomlinderung oder Behandlungsverzicht und der Tötung von Kranken wegwischt oder verleugnet. Da werden Vorurteile gegenüber der Intensivmedizin durch Betonung der Abhängigkeit von „Apparaten und Schläuchen“ und Vernachlässigung ihrer lebensrettenden Funktion kolportiert und gepflegt. Da wird immer wieder – vor allem für Demenzkranke - kaum verklausuliert die „aktive Sterbehilfe“ gefordert, mit der Begründung, ihr Leben sei weder lebenswert noch menschenwürdig.

Die öffentliche Debatte ist notwendig. Sie ist notwendig, weil der gesellschaftliche Konsens darüber, wie wir das Ende des Lebens gestalten wollen, brüchig geworden ist. Sie setzt aber voraus, dass wir Klarheit in die Begrifflichkeit der Sterbehilfe bringen: Erst wenn wir wissen, wovon wir reden, können wir uns ein Urteil bilden. Wir müssen rigoros unterscheiden zwischen Hilfe beim Sterben - also Erleichterung des Sterbens - und Hilfe zum Sterben - also zur vorzeitigen Beendigung des Lebens durch Tötung (international: Euthanasia) bzw. Hilfe zur Selbsttötung. Wir müssen die derzeit übliche Begrifflichkeit überwinden: »aktive Sterbehilfe«, »passive Sterbehilfe«, »indirekt aktive Sterbehilfe«. Diese Begriffe sind Camouflage: Aktive Sterbehilfe ist in Wirklichkeit Töten. Passive Sterbehilfe ist nicht »passiv«; sie führt durch Unterlassen oder durch Abbruch von Behandlung zum Tode; beides setzt aktive Entscheidungen und Handlungen voraus. Indirekt aktive Sterbehilfe ist nicht »aktiv«. Sie ist Symptomlinderung beim Sterbenskranken ohne das Ziel der Lebensverkürzung. Sie ist Hilfe beim Sterben wie ich sie mir für mich selber wünsche.

Symptomlinderung und Sedierung

Die Bekämpfung von Schmerzen und anderen belastenden Krankheitssymptomen gehört zu den ältesten und vornehmsten Aufgaben der Medizin. Die Kranken haben Anspruch darauf. Es ist unverständlich, warum sie in der Systematik der Sterbehilfe als »indirekt aktiv« bezeichnet wird. Offenbar wird unterstellt, dass eine ausreichende Schmerzbehandlung in der Endphase des Lebens lebensverkürzend wirken müsste. Das ist angesichts der Möglichkeiten der heutigen Schmerztherapie schlicht Unsinn. Anders ist das bei der palliativen oder terminalen Sedierung, einer andauernden tiefen Sedierung, die in der Sterbephase zur Leidensminderung eingesetzt und oft bis zum Tod fortgeführt wird. Prinzipiell verlangt ihr Einsatz eine besondere Entscheidung, über die Behandelnde, Angehörige und gegebenenfalls Vorsorgebevollmächtigte Übereinstimmung erzielen müssen, wenn die Kranken nicht entscheidungsfähig sind und keine eindeutige Patientenverfügung vorliegt.

Sterbehilfe durch Unterlassen

Jeder Kranke kann jede Form der medizinischen Behandlung verweigern. Er kann sich, wenn er dies will, auch bei schweren ohne spezifische Therapien tödlich verlaufenden Krankheiten, Heilpraktikern oder alternativmedizinischen Verfahren zuwenden, die nach wissenschaftlicher Erkenntnis keine Aussichten auf Erfolg haben. Er kann sich einer notwendigen Operation verweigern und dabei in Kauf nehmen, dass er an einer sonst heilbaren Krankheit stirbt. Er kann verlangen und durchsetzen, dass jede weitere Behandlung unterlassen wird. Er kann die Fortsetzung der Nierendialyse untersagen und damit innerhalb von Tagen oder Wochen seinen Tod herbeiführen. Er kann auch jede Form von künstlicher Ernährung verweigern und den Einsatz von Antibiotika etwa bei einer Lungenentzündung untersagen. Er kann auch die unterstützte oder die künstliche Beatmung verweigern. Er kann beschließen und durchsetzen, durch Verzicht auf jegliche medizinische Intervention zu sterben.

Er kann alles dies, solange er bei klarem Verstand ist, solange er nicht durch sein Leiden in seiner Urteils- und Entscheidungsfähigkeit erheblich eingeschränkt ist. Deshalb sind Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten Möglichkeiten, all das zu einem Zeitpunkt zu regeln, bevor eine solche Einschränkung eintritt. Unsere Vorstellung ist es dann, dass der Wille des Kranken, wenn er alles dieses bei vollem Verstand durch eine entsprechende Verfügung für die Zukunft erklärt hat, von seinen Ärzten und von seinen Angehörigen respektiert werden muss - und dass die behandelnden Ärzte nicht strafrechtlich verfolgt werden können, wenn sie diesen Willen befolgen.

Hilfe zur Selbsttötung

Suizidhilfe ist Hilfe zur aktiven Beendigung des Lebens. Streng genommen ist sie eine Form der »aktiven Sterbehilfe« - wobei die Aktivität in psychologischer Hilfe oder, wie Kritiker argwöhnen, in psychologischem Druck besteht. In der Sterbehilfedebatte hat die Suizidhilfe eine so grosse Bedeutung, weil man sie als Umgehung des Verbots der Krankentötung verstehen kann. Quantitativ spielt sie allerdings auch in den Ländern, wo sie gesetzlich geregelt ist, wie in den Niederlanden oder im US-Staat Oregon, oder wo sie ohne spezielle gesetzliche Regelung praktiziert wird, wie in der Schweiz, eine geringe Rolle: Nur 0,1 bis 0,3 Prozent aller Todesfälle in diesen Ländern erfolgen durch assistierten Suizid.

Die Beihilfe zur Selbsttötung ist auch in Deutschland nicht strafbar. Aber die Rechtsprechung hat durch eine eigenwillige Interpretation des Paragraphen 323c StGB – unterlassene Hilfeleistung - ein Delikt daraus gemacht . Nach Auffassung der Gerichte hebt der erklärte Wille des Suizidenten die Pflicht zur Hilfeleistung nicht auf, sobald bei diesem im Verlauf der Suizidhandlung Hilflosigkeit eingetreten ist. Das hat zur widersinnigen Situation geführt, dass man einem Suizidwilligen tödliche Medikamente übergeben darf, dass man anwesend sein darf, wenn er diese einnimmt, dass man ihn aber allein lassen muss, wenn sie zu wirken beginnen. Aus meiner Sicht hat das eine Anmutung von Barbarei. Vor allem deshalb war Suizihilfe in Deutschland bislang vor allem die Domäne der Provokateure von Julius Hackethal über Roger Kusch bis zu den Vertretern von Dignitate – den Ableger der Schweizer Suizidhilfeorganisation Dignitas. Obwohl eine Mehrheit der Bevölkerung – auch der Ärzte – die Hilfe beim Suizid unter bestimmten Bedingungen unterstützen würde, ist eine tiefergreifende Diskussion darüber bei uns bis heute nicht geführt worden. Das wird sich ändern, wenn die gesetzliche Regelung der Patientenverfügung, wie zu erwarten, in dieser Hinsicht eine neue Rechtslage schafft: Bei Vorliegen einer entsprechenden Verfügung kann es nicht mehr unterlassene Hilfeleistung sein, den Willen des Suizidenten zu respektieren, ihn sterben zu lassen und ihn nicht allein zu lassen, wenn er einen am dringendsten braucht.

Die Tötung kranker Menschen auf deren Verlangen

Die Tötung kranker Menschen auf deren Verlangen ist derzeit nur in den Niederlanden (seit einiger Zeit auch in Belgien und neuerdings in Luxemburg) straffrei. In den Niederlanden ist sie am besten dokumentiert. Sie betrifft nach 20 Jahren Praxis etwa zwei Prozent aller Todesfälle. Ihr Anteil ist entgegen früheren Befürchtungen seit einigen Jahren rückläufig. Das hat wahrscheinlich damit zu tun, dass sich die sogenannte terminale Sedierung als Alternative zur Krankentötung etabliert hat,

Die holländische Statistik zur Sterbehilfe weist neben den Kategorien der Krankentötung (2,1 %) und der Suizidhilfe (0,1 %) zwei Weitere Rubriken auf, die quantitativ um ein Vielfaches gewichtiger sind: jene der „intensiven Symptomlinderung“ ohne Tötungsabsicht mit 25 Prozent aller Todesfälle (zunehmend) und jene der „kontinuierlichen tiefen Sedierung“ bis zum Lebensende mit acht Prozent der Todesfälle. Letztere wurde bei der jüngsten Erhebung 2005 erstmals erfasst. Von der aktiven Tötung betroffen sind entgegen den Erwartungen nicht vorrangig alte Menschen: auch ihr Anteil ist seit 1991 rückläufig. Es sind am häufigsten betroffen Krebskranke unter 60. Diese Zahlen sind offen für die Interpretation. Mir wäre die sympathischste, dass auch die Niederländischen Ärzte, wo immer möglich, einen grossen Bogen um die aktive Krankentötung machen. Allerdings werfen die 33 Prozent in den Kategorien „Intensive Symptomlinderung“ und „Kontinuierliche tiefe Sedierung“ Fragen auf. Eindeutig scheint mir zu sein, dass zwischen der Symptomlinderung als Hilfe bei Sterben und der aktiven Krankentötung erhebliche Graubereiche bestehen.

Diese Form der Sterbehilfe ist nach deutschem Recht strafbar. Sie kann zu hohen Haftstrafen führen. Es ist auch nicht damit zu rechnen, dass sie in unserem Land in absehbarer Zeit legalisiert werden wird.

Hilfe beim Sterben ist ein Gebot der Menschlichkeit

Die Hilfe beim Sterben durch Symptomlinderung und Angstminderung oder durch Beendigung einer sinnlos gewordenen Behandlung ist aus meiner Sicht ein Gebot der Menschlichkeit. Probleme können entstehen, wenn urteilsunfähige Kranke Patientenverfügungen vorlegen lassen, die mit der medizinischen Wirklichkeit nichts zu tun haben und krasse Unkenntnis von den Möglichkeiten verraten, ihr Leben zu erhalten und ihnen zur Heilung zu verhelfen. Ähnliches gilt, wenn Patientenverfügungen Anweisungen enthalten, die willensfähige Kranke durchsetzen könnten, die aber bei Willensunfähigkeit Dritte „zwingen“, Handlungen zu begehen, die den vorzeitigen Tod herbeiführen – etwa den Entzug von Nahrung und Flüssigkeit. Solche unmittelbare Einleitung des Sterbeprozesses wird vor allem von Pflegenden schlecht toleriert, auch wenn das Leiden unumkehrbar ist und das Sterben durch die Massnahme nicht aufgehalten sondern nur verzögert wird.

Wenn der Kranke nicht mehr handelnde Person ist, die die Therapie verweigert, kann das Handeln Dritter als Schritt zur aktiven vorzeitigen Lebensbeendigung verstanden werden. Es ist zu hoffen, dass das Patientenverfügungsgesetz hier vermehrt Klarheit schafft. Unsicherheiten werden gewiss bleiben. Das kann aber kein Grund sein, die Legalisierung der Krankentötung zu fordern. Diese verstösst nicht nur gegen zentrale Rechtsnormen sondern auch gegen ethisch-moralische Grundprinzipien unserer Kultur, dem Geist der Aufklärung ebenso wie ihren christlich-jüdischen religiösen Wurzeln. Nach den Erfahrungen mit der Nazi-Euthanasie und angesichts des wachsenden ökonomischen Drucks auf die Krankenfürsorge sollten wir uns – Säkularisierung hin oder her – gut überlegen, ob wir davon abweichen wollen. In der Schweiz werden die kostenmindernden Auswirkungen der organisierten Suizidhilfe auf die Kranken- und Rentenversicherung von interessierter Seite – etwa Vertretern von Sterbehilfeorganisationen - längst öffentlich gepriesen.

Wir müssen uns bewusst sein, dass auch Befürworter der Legalisierung der „aktiven Sterbehilfe“ sich auf ethisch-moralische Grundsätze berufen: Für sie ist die Erlösung vom Leiden ein Gebot der Menschlichkeit. Dennoch bin ich vehement dagegen. Ich kann mir zwar Situationen vorstellen, in denen es angesichts unvorstellbaren Leidens als Gebot der Menschlichkeit erscheinen mag, diesem ein Ende zu machen ich. Aber wenn jemand dies in eigener Verantwortung tut, bestehe ich nicht auf Bestrafung, aber darauf, dass dies richterlich geprüft wird. Ich befinde mich damit in guter Gesellschaft: Jochen Taupitz Medizinrechtler und Mitglied des Deutschen Ethikrates ist. Taupitz hält in einem Interview mit dem »Spiegel« (11/2009) fest:

»Es gibt sicherlich Grenzfälle. Aber das rechtfertigt noch lange nicht die pauschale Zulassung aktiver Sterbehilfe. Da berufe ich mich auf ein englisches Sprichwort, das heißt: »Hard cases make bad law« - an extremen Grenzfällen kann man keine rechtlichen Regeln ausrichten. Wenn ein Angehöriger einem solchen Patienten hilft, kann ein Gericht ja von Strafe absehen.« Auf den Einwand des Interviewers, dann müsse man als Angehöriger auf einen verständnisvollen Richter hoffen, stimmt Taupitz zu: »Das müssen Sie. Doch aus gesellschaftlicher Perspektive ist Ihre Unsicherheit nicht so schlimm wie ein Recht, das zum Missbrauch einlädt.«

Wie immer wir die Sterbehilfe regeln, sie wird uns nicht von unserer Angst vor dem Tode befreien, von unserer Neigung, lieber über das Sterben der anderen als über unser eigenes zu diskutieren. Wir müssen uns bewusst sein, dass wir mit unseren Erwartungen an die Medizin einen eigenen Zielkonflikt auf diese übertragen: von den Erwartungen der Hochleistungsmedizin bestmöglich zu profitieren, um von einem bestimmten - unseren Vorstellungen nach genau abgrenzbaren - Zeitpunkt an, Hilfe beim möglichst leidensarmen Sterben zu erfahren. Das kann nicht ohne Probleme sein. Deshalb müssen wir uns fragen, wie die Hilfe dabei gestaltet werden kann, was wir in Patientenverfügungen voraus bestimmen können und was nicht, und welche Grenzen das geltende Recht dabei setzt.

Literaturhinweise in Asmus Finzen: Das Sterben der anderen. Balance Verlag 2010

(Der Bund)

(Erstellt: 09.04.2010, 16:15 Uhr)

Der Autor Asmus Finzen. (adi)

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